急性心肌梗死PCI治疗术再灌注心律失常的观察研究

张艳玲

急性心肌梗死(Acutemyocardialinfarction，AMI)起病急，病情重，可并发严重心律失常，心源性休克，甚至心功能衰竭，引起患者死亡。近年来，由于急诊经皮冠状动脉介入治疗(PCI)技术的发展及成熟，从而使AMI的治疗由既往被动的对症保守治疗发展到主动的再灌注治疗，达到及时挽救缺血心肌，缩小梗死范围，减少并发症的目的。目前，直接冠脉介入(PCI)治疗急性心肌梗死(AMI)能迅速、完全地开通梗死相关动脉，达到心肌再灌注，已成为AMI的首选治疗方法［1］。但直接PCI治疗中常出现各种再灌注性心律失常(RA)。RA是指梗死相关血管再通2 h内发生的心律失常［2］，特别是快速恢复冠状动脉血流可诱发室性心动过速或室颤等致命性心律失常，导致心源性猝死。笔者总结了我科AMI患者行直接PCI中出现RA的防治、观察和护理体会。

1 临床资料

我院自2008年1月至2011年11月为256例AMI患者行直接PCI。其中70例在术中发生RA。男54例，女16例，年龄39～91岁(67±12)岁。广泛前壁梗死26例，下壁梗死34例，下壁+右室梗死10例，符合WHO制订的AMI标准，血管再通时间≤6 h。

2 RA的观察及处理

70例患者中出现快速性心律失常室性心动速和室颤16例，室性早搏+非阵发性室性心动过速8例，缓慢性心律失常窦性心动过缓+窦性静止+交界性逸搏心律40例，Ⅱ度以上房室传导组滞6例。快速性心律失常16例中10例室速+室颤者经电击复律后并加用利多卡因及氯化钾静脉滴注控制其发作，6例室性早搏+非阵发性室性心动过速者4例经静脉注射利多卡因或可达龙予以控制，2例经观察5～10 min后自行改善;缓慢性心律失常40例中36例术前安置临时起搏器，4例术中静脉推注阿托品后好转。24例术前或术中出现低血压者给予多巴胺升压后收缩压升至90 mm Hg以上，6例患者因AMI而心功能低下导致顽固性低血压，在应用多巴胺的同时加用主动脉内球囊反搏。

3 护理

AMI因心肌持续缺血导致多种心律失常，而AMI直接PCI中所发生的心律失常主要是RA。常发生在冠状动脉开通后即时和30 min内。笔者通过直接参与本组病例的手术配合护理过程，深深体会到护士应做好以下护理工作。

3.1 抢救器械及药物的准备 急诊PCI必须充分做好术前准备，特别是抢救器械及药物。阿托品、异丙肾上腺素、利多卡因、多巴胺、可达龙等药物用注射器吸取放无菌盘内备用;硝酸甘油放手术台上备用;临时起搏电极及临时起搏器同放一处，以便取用;除颤器设置为充电状态，除颤板上放置盐水纱布，使其处于应急状态;准备主动脉内球囊导管、将主动脉内球囊反搏泵插上电源;备好气管插管及简易呼吸囊、吸痰器等。

3.2 保持静脉通路的通畅 保证抢救药物的顺利输入。开放左下肢静脉通路(术者在患者的右侧操作)、并在输液管与针头之间接上三通阀，方便抢救时用药。

3.3 维持血流动力学相对稳定 严密观察术中心率、心律和动脉内压力，及时纠正再灌注心律失常以及相应的处理措施是保证手术成功的关键。

3.4 严密观察动脉压力图形的变化 动脉压力持续下降，如血压下降至正常值以下，或原有高血压患者血压下降原水平的20%，提示冠状动脉循环严重受累，需在术者将导管撤出冠状动脉口的同时令患者咳嗽，以便改善冠状动脉血流灌注。动脉压力图形的改变常在严重心律失常之前出现。因此，密切观察压力变化并及时处理，可避免或减少心律失常。本组6例患者由于AMI后心脏功能低下致顽固性低血压，血压从原来的110/70 mm Hg下降到85/45 mm Hg，使用多巴胺的同时使用了主动脉内球囊反搏。在急诊PCI过程中常常出现一过性的血压下降，特别是右冠状动脉血流恢复后，这可能与心肌再灌注损伤有关，因此在梗死相关血管开通的瞬间，要密切观察血压变化。

3.5 密切观察心率、心律的变化 冠状动脉再通后出现的RA，常见为室性早搏、加速性室性心动过速，下壁心肌梗死冠状动脉再通常出现严重窦性心动过缓、房室传导阻滞，少数出现持久室性心动过速和心室颤动。本组18例下壁心肌梗死右侧冠状动脉病变者均出现严重窦性心动过缓、房室传导阻滞，以上患者均及时静脉注射阿托品0.5～1 mg及放置临时起搏后复律，并且再灌注心律失常中的室颤是患者死亡的重要原因，因此，床边常规备除颤仪，抢救车，护士密切观察心电情况，及早发现和处理室早，短阵室速等室性心律失常，以避免继续演变为室扑、室颤而危及生命。一旦发生室颤，应紧急行非同步电复律并配合医生应用抗心律失常药物。本组8例于术后发生室速或室颤，立即给予150～300 J同步(用于室速)或非同步(用于室颤)电复律，及胺碘酮75～150 mg稀释后静脉推注，以800～1000 Lg/min泵入或利多卡因50～100 mg静脉推注后以1～3 mg/min静脉泵入，均转复为窦性心律。

4 小结

AMI患者直接PCI过程中，常遇到突发心脏事件，特别是RA，如未能早期发现及早处理，往往危及患者生命［3］。再灌注性心律失常的发生机制目前认为与氧自由基增多，中性粒细胞被激活及微血管损伤，儿茶酚胺增多致心肌的自律性增高，再灌注后缺血区室颤阈下降，不应期缩短易发生折返机制有关［4，5］。如严重窦性心动过缓(心率≤50次/min伴收缩压＜80 mm Hg)、二度Ⅱ型以上房室传导阻滞、频发室性早搏、室性心动过速、心室纤颤等，如果术前未做好预防工作，未准备抢救仪器及药物，就不能及时处理，常常会直接威胁患者生命，影响手术的成败。因此，做好充分的术前准备，特别是抢救器械及药物准备，保持静脉通路的通畅，保证抢救药物的顺利输入，心电监护动脉压力监测等，是保证手术成功的重要因素。护士要具备良好素质，责任感强，技术熟练，经验丰富，与医生配合默契，具有较强的应急能力和对突发事件的处理经验，迅速准确处理好患者，及时抢救，挽救患者生命［6］。

因此，随着急诊PCI越来越多的应用到急性心肌梗死患者的救治处理中，护士应充分了解手术的目的和方法，一旦接诊确定行急诊PCI治疗的AMI患者，应分工明确，反应迅速，抢救有条不紊，术前准备及时到位，监护过程中积极预防和正确处理恶性再灌注性心律失常，做好基础护理和心理护理，促进患者早日康复

［1］Weaver WD，Simes RJ，Betriu A，et al.Comparison of primary coronary angioplasty and intravenous thrombolytic therapy for acute myocardial infarction.A quantitative review.JAMA，1997，278:2093-2098.

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