外伤性脾破裂的临床体会

张宇晓

由于外伤性脾破裂病情凶险，同时脾脏又有重要的免疫功能，其治疗方法的选择应综合分析各种资料，为患者提供最有利的治疗措施。本文对我院自2005年3月至2010年3月共收治的58例外伤性脾破裂患者的资料进行回顾性分析，总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组男41例，女17例;年龄11～65岁(平均32.3岁);均为闭合性损伤，致伤原因为坠落伤16例，交通事故33例，殴打致伤7例，挤压伤2例;伤后至入院时间为0.5～16 h，平均2.8 h;有合并伤的共32例，其中合并肋骨骨折17例，合并颅脑损伤6例，合并肝破裂2例，合并左肾挫伤3例，合并小肠破裂1例，合并泌尿系损伤1例，同时合并颅脑损伤、血气胸2例。

1.2 损伤的部位和分级 手术治疗共51例，术中见包膜下破裂4例，脾上极损伤25例，膈面损伤14例，脾门损伤3例，脾广泛破裂2例，其他部位3例;根据第六届全国脾外科学术研讨会制定的脾损伤四级分级法分级:Ⅰ级占27例，Ⅱ级占17例，Ⅲ级占4例，Ⅳ占3例。

1.3 治疗方法

1.3.1 非手术治疗 对于无明显休克或休克补液容易纠正，B超或CT显示脾损伤比较局限、表浅，生命体征稳定，腹部症状轻，无明显腹膜炎体征，尤其是青少年患者，在严密监测生命体征、腹部体征、定期复查腹部床旁B超的情况下，给予绝对卧床休息、应用止血药物、输血、营养支持等治疗。本组共7例患者行非手术治疗，全部治愈，无严重并发症的发生。

1.3.2 手术治疗 手术治疗采用单纯缝合修补术和脾切除手术:对于脾破裂相对不太严重，创面比较整齐的行单纯缝合修补术，其中Ⅰ级1例，Ⅱ级3例，采用间断横褥式缝合，放置胶原蛋白海绵覆盖后打结固定，以免造成脾脏切割伤;对于休克不易纠正、损伤范围广、脾损伤严重的患者行脾切除手术治疗，共47例，其中3例儿童患者同时行自体脾片移植，将约1/3脾组织切成薄片后埋入大网膜内。1例患者因合并肝破裂死亡，1例因严重脑挫伤死亡，1例因不能控制的大出血死亡。

2 治疗结果

本组非手术治疗7例，全部治愈，治愈率100%，无严重并发症的发生。随访1年，未见患者不适。

手术治疗51例，治愈48例，治愈率94.12%。单纯脾修补术4例，治愈4例，治愈率100%，术后无严重并发症。脾切除术47例，治愈44例，治愈率93.62%，3例死亡，其中死于不能控制的大出血1例，死于严重胸、腹、颅脑多发伤2例，均于脾切除术后48 h内死亡。治愈患者于术后10～21 d痊愈出院，随访1年，无严重并发症发生。

3 讨论

近年来研究发现，脾脏具有重要的免疫学功能，脾切除后机体免疫力下降，易合并凶险性感染，其病死率高达30% ～80%，尤其是免疫系统尚未成熟的儿童［1］。但脾脏血管丰富，组织脆弱，外伤后极易发生破裂出血。因此，对于脾破裂手术或非手术治疗方法的选择应综合分析，慎重选择［2］。

目前“保脾手术”在临床上逐渐增多，但笔者认为，保脾手术应遵循保脾四原则，即先保命后保脾，年龄越小越优先考虑保脾，根据具体情况选择术式及各种术式的联合应用［3］。对ⅠⅡ级脾破裂一般选择保脾治疗，可选择非手术治疗、缝合修补、粘合凝固止血、部分切除、脾动脉结扎等方法;对于成人Ⅲ级以上脾破裂，宜行脾切除术，对于儿童应尽可能修补，必要时行自体脾移植［4］。手术治疗时应严格掌握各种术式的要点，如缝合修补破裂脾组织时应贯穿彻底，勿留死腔，防止积血、继发感染;行部分脾切除术时，应紧贴脾脏处理相关血管，注意保护余脾的血供;打结时避免缝线切割［5］;对于脾断面的处理，术中止血措施应确切、可靠，术后放置腹腔引流，密切观察术后有无继发性出血［6］。

采用非手术治疗时，应严格掌握适应证，对于单纯性脾破裂，年龄＜50岁，血流动力学稳定，临床症状逐渐好转的患者可选择非手术治疗，包括绝对卧床休息、严密监护、禁食、补液、使用止血药物及预防性应用抗生素等。治疗失败的原因多为延迟性出血、继发感染等［7］。本组保守治疗7例，均治愈。

总之，脾破裂的治疗应根据个体状况、脾破裂的程度、部位等综合考虑，严格把握非手术治疗的适应证，需手术者应权衡利弊，选择最佳术式。

［1］侯世明.全脾切除术后的凶险性感染(OPSI).内蒙古中医药，2008(15):12-13.

［2］高君.外伤性脾破裂现代救治及相关问题.中国临床医生，2008(11):58-59.

［3］王国梁.外伤性脾破裂保脾技术的临床应用.中国普通外科杂志，2002，(12):716-718.

［4］姜洪池.外伤性脾破裂的手术与非手术治疗.腹部外科，2006，(4):213-215.

［5］奉典旭.293例创伤性脾破裂的诊治经验.中华普通外科杂志，2002，(8):35-36.

［6］代文杰，姜洪池.肝脾创面出血的处理.中国实用外科杂志，2000，(4):51-53.

［7］刘延生，李强.外伤性脾破裂非手术治疗的临床探讨.创伤外科杂志，2008，(1):34.