全民医保公共服务体系建设构想

仇雨临

（中国人民大学劳动人事学院 北京 100872）

2011年我国三项基本医疗保险参保人数超过13亿人，基本实现了全民医保目标。医疗保障制度的发展方向将从注重数量转变到质量提升，从“外延式”扩张转变到“内涵式”发展。这其中最突出的就是在完善“制度建设”的同时向“优质服务提供”转变。强化服务职能，构建全民医保公共服务体系，正是提升服务质量和内涵发展的要求。

1 公共服务体系建设与医疗保险制度发展转型

党的十六大报告提出,社会主义市场经济条件下政府的主要职能有四项，即经济调节、市场监管、社会管理和公共服务。近些年来，随着服务型政府职能的转型，公共服务体系建设越来越受到党和政府及社会各界的重视。

基本公共服务体系包括底线生存服务、公众发展服务、基本环境服务和公共安全服务四项内容，目标是人人都能均等的享有基本公共服务。其中就业、社会保障、社会福利和社会救助制度是保障公民的生存权，这些方面的服务属于底线生存服务的内容；义务教育、公共卫生和基本医疗是保障公民的发展权，构成公众发展服务的内容。国家“十二五”规划指出，坚持民生优先，完善就业、收入分配、社会保障、医疗卫生、住房等保障和改善民生的制度安排，推进基本公共服务均等化，努力使发展成果惠及全体人民。由上述分析可见，构建基本公共服务体系是当前政府工作的一项基本任务。

全民医保由扩大范围转向提升质量后，健全公共服务体系显得更加迫切。医疗保险涉及医、保、患三方关系，医方和保方都是为参保人服务的。因此，医疗保障公共服务体系主要包括两个方面：即医疗保险自身的服务体系和医疗供方的服务体系。医疗保险自身的公共服务体系是指医疗保险服务的生产和派送的组织、业务和信息等内容的总称，是公共服务的组成部分，是服务型政府的重要职能。医疗供方的公共服务体系是围绕基本医疗服务职能产生的一系列服务项目形成的体系，社区医疗卫生服务和全科医生是其重要内容。这里所说的基本医疗服务，主要指采用基本药物，使用适宜技术，按照规范诊疗程序提供的急、慢性疾病的诊断、治疗和康复等基本医疗服务。总之，在全民医保背景下，医保制度进一步发展的方向就是构建和强化公共服务体系。如果说提升质量是全民医保制度建设的主线，那么强化医疗保险公共服务职能则是提升质量的主线。

2 医疗保险基本公共服务体系面临的问题和挑战

2.1 人口老龄化和高龄化对医疗服务的需求

我国人口老龄化的突出特点是规模大、增长快、来得早，是世界上惟一一个老年人口超过1亿的国家，且以每年3%以上的速度增长，高龄化也日益显现。全国老龄办2010年7月13日在京发布的《2009年度中国老龄事业发展统计公报》显示，2009年我国80岁以上高龄老年人口达到1899万，“十二五”期间将超过2600万。人口老龄化和高龄化对健康和医疗的影响极其显著。一方面，老年人生理机能衰退和抵抗能力下降，发病率明显增加，必然导致对医疗服务需求的显著增加，有研究文献显示，65岁以上人口的人均医疗费用大约是65岁以下人口的3-5倍；另一方面，老年人的慢性病患病率通常是总人口平均值的2-3倍，这使得老年人的医疗服务需求主要表现在慢性病的长期治疗和护理方面。

2.2 疾病谱变化导致传统就医方式的转变

20世纪初，威胁人类健康的主要疾病是急性和慢性传染病、营养不良及寄生虫病等。20世纪后半叶以来，人类疾病谱发生了根本的变化，危害人类健康的主要疾病是慢性病。2009年中国居民主要疾病死亡率前三位排名，城市是恶性肿瘤、心脏病、脑血管病；农村是恶性肿瘤、脑血管病、心脏病。这些疾病病程较长，确诊后需要长期重复性治疗。这种特点要求就医与诊疗方式随之改变，社区医疗服务体系和全科医生成为应对慢性病的较好方式。

2.3 医保管理体制不顺和经办能力不强

三项医保制度在治理体制上存在多头管理状况，导致政策不统一，资源分散，信息系统重复建设，管理成本高且效率低下。同时，经办机构长期存在的“小马拉大车”局面和经办能力不强的问题，也要求强化公共服务体系建设。特别是在医疗保障城乡统筹发展背景下，实现城乡一体化管理已成为医保公共服务体系建设的重要内容。

3 全民医保公共服务体系建设的思考

在全民医保和城乡统筹发展背景下，构建基本医保公共服务体系，需要从医疗保险管理和医疗服务提供两个方面入手。

3.1 理顺管理体制，强化服务职能

推进城乡统筹，实现统一管理，现有的城乡二元管理体制要加快走向一体化，并由人力资源社会保障部门实行统一管理，由人社部门的经办机构提供统一的经办服务；以信息化为平台，提升经办管理技术手段，通过建立个人“电子档案”和“社会保障卡”，提高医疗保险信息化服务水平，扩大网上经办、查询，开展电话咨询，为参保人提供便捷的服务；以便民服务为宗旨，扩展医保服务形式，利用银行、邮局、社区卫生机构等社会公共资源做好参保缴费、待遇支付等经办服务，尽量方便群众和参保单位；以维护参保人权益为目的，加大参保信息的透明度；以规范服务为准则，建立医保标准化服务体系，提高服务质量和效率，满足公众对医疗保险服务的需求。在城乡一体化管理方面，天津、宁夏、成都的做法，在利用社会公共资源开展便民服务方面，长春等地的做法，在医疗保险标准化服务方面，上海等地的做法，都有很强的借鉴甚至推广价值，应该大力宣传和效仿。

3.2 完善基层医疗服务体系，加强健康管理

发挥社区的基础性作用，在倡导基层首诊制的同时，强化其健康管理职能，特别是针对慢性病和高龄老人的护理；培养全科医生，做好百姓健康的“守门人”，通过全科医生制度的构建，切实为居民提供健康管理服务；以基层医疗服务为抓手，在健康管理和基本医疗服务方面缩小城乡差距，提高均等化水平。

[1]陈海威.中国基本公共服务体系研究[J].科学社会主义,2007,3.

[2]陈竺.人人享有基本医疗卫生服务是重大战略目标[EB/OL]. http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/chenz/pgzhy/200804/25844.htm,2008-01-07.

[3]国务院关于建立全科医生制度的指导意见（国发[2011]23号）[E].2011.