医保付费改革的认识误区二：医药费用总额控制到底该控制什么？

文/顾 昕

目前，中央政府已经将医保付费改革列入医改的重中之重，各种医保付费改革的试点正在全国各地如火如荼地开展。由于医保付费方式是多元的，而且必须是地方化的，因此各地医保付费改革的方式呈现多样性也是正常的。

然而，从各地多种新的尝试中，我们也能辨识出一些共同点。例如，很多地方无论采取何种具体的医保付费机制，都采取一种总额控制的办法，即对定点医疗机构年度医药费用总额进行控制。当然，在大多数地方，总额控制设定的是费用支付的总额，而实际的付费方式依然是以按项目付费为主的复合式支付方式。也有少数地方，总额控制演变成为总额预付。

总额控制与总额预付有显著的区别。如果医保付费主要依赖于按项目付费，仅仅在此基础上加上总控的帽子，那么医疗机构的诊疗和用药行为不会发生多大的改变。关于医保机构是否有必要努力将总额控制转型为总额预付，笔者将留待另文加以讨论。本文集中讨论的一个问题是：总额控制中的总额究竟应该是什么？顺便说，本文也适用于总额预付制中的“总额选择”。

在实践中，总额控制的“标的”有两种：一种是就医保基金支付总额进行控制（以下简称“基金费用总控”）；另一种是对医药费用总额进行控制（以下简称“全费用总控”）。前一种控制的重心是对医保支付范围内（俗称“政策内”）的费用总额进行控制；由于医保政策关于政策内自付比是事先加以明确规定的，因此这一总控实际上也控制了政策内的自付金额。我们也可以把这种总控称为“政策内总控”。后一种总控的控费面大幅度拓展了，其核心是对政策外的自付费用也进行控制。

表面上看，这只不过是控制目标的两种选择而已，但是这一选择所产生的影响却是深远的。很多地方选择全费用总控之后，产生了一系列不利于医疗服务事业和医疗保障事业发展的负面后果，而其“优点”在很大程度上也缘自某些认识误区，在实践中根本不是什么优点。

一、“政策内总控”之道

政策内总控，这是医保经办必需的，也是医保基金预算管理的第一步。具体做法即为各地医保经办机构根据过去若干年内向定点医疗机构支付的医药费用金额，确定年度最高支付限额，以及相应的政策内自付金额。

在确定医保基金支付总额控制目标时，需要考虑以下若干因素：

第一，年度基金支付预算总额。在每一个财务年度，经办机构必须确定当年支付预算总额。预算总额基本上等于当年收入中的可支出部分以及累计结余中的可支出部分。

对于城镇职工基本医疗保险来说，由于离退休者不缴费，因此为了应对老龄化所产生的医药费用需求，必须留有一定的储备金。也就是说，城镇职工基本医疗保险留有一定比例的当年结余是必要的。至于当年结余率的合适比重是多少，需要对当地医药费用上涨幅度、参保者年龄结构变化以及不同年龄组别的发病率等因素，进行统计分析。

对于城镇居民基本医疗保险来说，由于不存在老年参保者免予缴费的问题，因此从理论上来说留有当年结余是不必要的。

当然，无论是哪一种医保基金，在年初编制预算时，留有一定的风险调剂金是必要的，以便应对一些突发或例外的情况。

第二，医疗机构总控增量的确定。总额控制金额的合理测算，很大程度上就是定点医疗机构总控目标年度增量的计算问题。除非某定点医疗机构发生萎缩，否则增量计算是不可避免的。

在一个医疗机构数量和业务量都比较稳定的地区，进行医保基金支付总控增量的计算是比较容易的。比较复杂的情况有两种：其一是有新的医疗机构进入，尤其是民营医疗机构的进入；其二是老的医疗机构发生扩张。

无论何种情况，医保基金支付预算的编制过程，实际上是医保机构发挥医疗资源配置者角色的一个过程。特别需要指出的是，在这一过程中，医保机构有必要鼓励医疗服务领域出现多元竞争的格局。尤其是对那些资质优良的新医疗机构来说，如果在总控增量的估算上与老医疗机构一视同仁，那么显然不利于新医疗机构的发展壮大。如果某个医保统筹地区的医疗服务体系存在着某些医疗机构主宰甚至垄断的情形，这对于医保机构来说当然是不利的。因此，面对这种情况，医保机构应主动对新医疗机构或老医疗机构的新增部分，进行更加深入的调研，以确定如何在医保支付总控的增量方面对它们加以扶持。

然而，笔者在实地调研时普遍看到的情形，却是医保机构对于扶持新医疗机构缺乏必要的敏感性。近一两年来，无论是中央政府还是地方政府，都热衷于鼓励社会资本进入医疗服务领域，推出了一系列优惠政策。但是，医保部门仿佛感觉这件事情与己无关，多持一种事不关己、高高挂起的态度，无论是在医保定点政策还是医保付费改革上都未采取必要的积极措施。

第三，总控目标的确立，要建立在医保机构与医疗机构谈判制度化的基础之上。在各地的实践中，医保机构与医疗机构之间普遍存在着相互抱怨、扯皮的情形，而且这种情形还时常在媒体上反映出来。

面对这种局面，对于医保机构来说，最为有利的应对措施是公开透明，即将总控的预算编制方法和理据公开。实际上，医保机构与医疗机构谈判机制制度化的基础，是医保基金预算的公开透明。至于公开透明的范围，有大小之分：其一是向公众公开，其二是向当地人大常委会公开，其三是在当地政府工作会议上公开。公开透明有助于获得各方（尤其是非医疗界）的支持，也有利于抑制医疗服务领域医药费用快速增长的势头。更何况，医保基金的支出，是公共财政的一个组成部分，公共财政走向公开透明，是政府改革的大趋势。

二、全费用总控的理据不足

医保基金支出总控，一般只能是对医保基金支出总额以及与之相关的政策内自付费用加以控制，这是不言而喻的；对于参保者政策外自付费用的控制，自然不会有直接的效果。很多人对此感到不满意，甚至不过瘾。在他们看来，对医药费用总额进行控制，这是医疗保险应该承担的一种“社会责任”。因此，在实践中出现了全费用总控的做法。一般的做法是在医保基金支出总控之外附加自付比的控制指标，如果定点医疗机构所有参保者就医的年度自付比超过一定的标准，医保机构对其支付金额将有所缩减。对自付比的控制，不对政策内和政策外自付的情况加以区分。

然而，问题在于，究竟是谁赋予了医保部门这一“社会责任”呢？如果这一责任是自我赋予的，那么也应该对这一“社会责任”的内涵以及履行这一责任的重点加以仔细的思量，否则就会引致社会的不满而不自知。

毋庸置疑，医药费用的上涨幅度较快，以致引发社会各界对“看病贵”的民怨，这是一个事实，因此控制医药费用上涨的幅度，应该成为医药卫生体制改革的一个目标。其实，控制医药费用的上涨幅度，也是一个全球性的问题。

然而，问题的关键并不在于是否应该控制医药费用的上涨，而在于通过何种方式来控制，以及哪些机构应该对此承担什么责任。

首先，对于老百姓来说，“看病贵”一方面根源于医药费用偏高，另一方面根源于医保支付水平较低。因此，推进全民医疗保险，提高医保支付水平，是缓解“看病贵”的根本之道。近年来，由于基本医疗保障体系的覆盖面拓展以及政府投入力度逐年加强，医保筹资水平和支付水平也大幅度提高，参保者医药费用的较大一部分（例如60%甚至70%）将由医保机构来支付。就这一点而言，各级政府和各地医保机构已经较好地履行了缓解“看病贵”的“社会责任”。

其次，随着医保支付水平的提高，医保机构显然应该对绝大多数参保者在就医时的医保基金支付及其政策内自付进行控制，以防止定点医疗机构采取过度医疗的行为。要做到这一点，重点并不在于控制所谓“自付比”，而在于大幅度减少按项目付费在医保基金支付总额中的比重。简言之，就是实行各种各样的“打包付费”。

有学者提出医保付费改革不应该“为改革而改革”，不应该全盘取消按项目付费。这样的说辞从理论上来说固然不错，但面对医保付费改革进展不顺的既有格局，提出这种貌似“谨慎”的观点，令人有时空倒错之感。按项目付费当然不能完全废除，事实上，在世界各国，即便普遍实行新医保付费模式，按项目付费也在一定范围内得以保留。这种支付方式适用于费用奇高的少数病例（例如医药费用最高的10%病例）。目前的格局是，尽管全国各地纷纷宣称采用了复合型新医保付费机制，以应对来自上级政府厉行医保付费改革的要求，但实际上由于种种原因（笔者将另文加以分析），以“打包付费”为核心特征的新医保付费机制并没有建立起来，而按项目付费依然是占据主导地位的医保付费机制。

因此，医药卫生体制改革推进到今天，医保机构的最主要职责，就是全力推进医保付费改革。核心在于控制好医保支出范围内医药费用上涨的幅度，尤其是抑制定点医疗机构对参保者在医保基金支出范围内的过度医疗行为，从而可以有效地扩大医保基金支出范围、提高支出水平，以缓解参保者看病贵的困境。

三、控制“政策外自付”费用金额的负面后果

这里，我们讨论的不是医保政策支付范围内所规定的自付，而是医保政策外全自费的自付情况。政策内自付应该要求医疗机构按照政策规定行事，而医保机构对此进行核查和控制，天经地义。问题在于究竟如何应对政策外自付的发生。

政策外自付的情况可以分为两种：其一是在参保者知情权缺失的情况下“被诱导”的产物；其二是在参保者知情权得以保障的情况下合理行医的产物。实际上也可简化为以下两种情况：其一，参保者强烈不满；其二，参保者自愿，甚至是主动要求，或者刚开始不满，但随后不满消失。

很显然，对于前一类情形，医保机构应该加以控制。这种情形的发生，相当于定点医疗机构没有为参保者提供良好的医疗服务，医保机构当然有理由减少支付。问题在于如何监测这一类情形的发生，或者说如何采用可行的方法，将医疗机构的这一类行为辨别出来。这是医保机构需要大动脑筋的地方。

《中国医疗保险》曾经报道云南红河的一家医院，采用知情权表格的方式，将医保支付的范围与金额以及自费支付的项目与金额开列清楚，并让患者（或其家属）签字，避免了医患因为费用问题而产生的纠纷。实际上，如果各地医保机构推广这一做法，问题就可以解决。

至于上述的后一类情形，医保机构完全没有必要进行控制，更没有必要加以抑制。如果不分青红皂白，对参保者并非不满的自付金额也加以控制，或者采取一刀切的方式对自付总金额加以控制，会产生如下负面的后果。

第一，妨碍参保者履行就医的某些自主选择权。实际上，中国必定会有相当一部分参保者，自愿选择接受费用较高但他们自己认为品质较好的医疗服务项目，例如高档次的病房、高品质的护理、新上市（但没有纳入医保支出目录）的医疗技术、耗材或药品，等等。如果医保机构实施全费用总控，导致定点医疗机构限制其选择权的行使，到头来参保者必定对医保机构心生不满。医保机构是参保者的经纪人，理应维护参保者的利益，为什么要限制人家选择他们自己出钱接受他们自己喜欢的医疗服务呢？

第二，妨碍定点医疗机构的发展。如果在完全没有必要的情况下限制政策外自付，必将限制定点医疗机构的发展。这样的措施抑制了医疗机构对医疗卫生新技术、新产品的使用，也抑制了医疗机构对于提升非技术性服务品质的积极性。对于不少民营医疗机构的发展尤为不利。众所周知，很多民营医疗机构的竞争力，主要在于提升非医疗技术性的服务品质。

第三，妨碍商业医疗保险的发展。医疗服务具有高度的不确定性，因此很多医疗服务项目、技术和药品不能纳入医保支付目录，这恐怕是一个在很长时间内都会存在的现象。对于医保政策外的自费费用，通过商业医疗保险来分散风险，是一个具有良好发展前景的事业。商业医疗保险的发展，对于建立一个多层次的医疗保障体系，具有重要的意义。如果社会医疗保险的某些政策对此产生负面的影响，反过来对于基本医疗保障体系的健康发展也是不利的。

简而言之，在推进医保付费改革的过程中，对医疗机构实施费用总额控制或总额预付制是必要的，但是总额控制或预付的“标的”应该限制在医保政策内的费用。对于医保政策外的自付，医保机构的控制重心应该放在监测并惩罚参保者知情权得不到落实的情形，而不是笼统的政策外自付费用金额。