医疗救助与基本医保衔接及整合研究——基于江苏省的实践探索

陈励阳

（江苏省人力资源和社会保障厅 南京 210008）

基本医疗保险对贫困人群的保障，需要与医疗救助制度形成合力。同时，医疗救助也需要与基本医疗保险的衔接来提高保障水平。因此，医疗救助与基本医疗保险的统筹发展，是医疗保障体系健康、平稳、可持续发展的重要因素。

1 医疗救助与基本医保衔接的实践探索

近年来，江苏省城乡医疗救助制度不断完善，内涵不断丰富，水平不断提高，有效维护和保障了困难群众的基本权益。目前，通过设立定点医院、就医优惠减免与大病分类救助相结合的方式，在7个市36个县（市、区）开展了城市医疗救助试点。省政府和有关部门先后出台了《关于开展城市医疗救助制度试点工作的意见》、《关于加快建立和完善城乡医疗救助制度的意见》、《关于进一步做好城乡医疗救助工作的意见》等一系列政策文件。各统筹地区出台了当地城乡医疗救助实施办法，初步实现了与城镇居民（职工）基本医疗保险、新农合的有效衔接。其中，苏州市的改革具有典型性。

苏州市于2008年在全国首创由人社部门集中社会资源统一实行社会医疗保险和社会医疗救助“一体化”管理新机制，努力构建“保费补助、实时救助、年度救助、专项救助”四位一体的全程式救助体系。

一是保费补助。对低保人员、低保边缘人员、三无对象、五保人员、特困职工、重症残疾人以及持有《残疾人证》且父母没有工作的残疾学生等特困群体，在按规定参加居民医保和学生医保时，其医疗保险费由各统筹地区本级财政全额补助。2008—2010年，苏州财政“保费救助”补贴共计1661万元，全额补助特困人员参保33035人次。

二是年度救助。对自负费用过重的参保人员年终予以医疗救助，救助金由社保经办机构实行社会化发放。救助门槛逐年降低，享受条件从自负医疗费用超过5000元降低为4000元；救助标准由36个档次增加为38个档次，最低800元，最高3万元，更加体现了政策的公平性，救助受益面进一步扩大。2010年度救助13448人，发放金额达到2221.79万元。2004年—2010年，市区年度救助人数增幅近24倍，救助金额增幅10倍多。

三是实时救助。特困人员在苏州市公惠医疗机构就医时，免收普通门诊挂号费、诊疗费；就医过程中在享受相应医疗保险待遇时自付部分在2000元以内的救助70%；住院起付线以下费用全额补助，起付线以上、封顶线以下的住院自付费用享受70%的救助；超出封顶线以上的部分，补助95%。2008年至今，救助人群的医疗费用医保基金累计结付10199万元，救助基金共结付3365万元，发生费用为215813人次，患者个人自负率降至7.52%。

四是专项救助。2010年苏州市对市区低收入家庭人员首次提供年度专项救助。家庭共同生活成员人均月收入在市低保标准2倍以内，全年医疗费用自负金额符合当年医疗救助金发放条件，且未享受实时救助的低收入家庭人员，可按全年医疗费用自负金额的60%享受年度专项医疗救助金。2010年度有254人首次享受，救助金额共计149.85万元。此次救助范围由个人扩大到家庭，实现了医疗救助半径扩展，是医保由普惠向特惠发展的又一重大迈进。

此外，苏州市还为救助对象选择了医疗机构，也叫公惠医疗机构。救助对象在公惠医疗机构就医时，持社会保障卡可直接划卡享受医疗保险和医疗救助两项待遇，免除了费用报销的环节，被服务对象称为“一卡关关通，平蹚就医路”。 目前，苏州市城镇职工医疗保险个人现金结付比为20.9%，达到国际公认的合理控制水平；城镇居民医疗费用结付比提高至64.8%，在全省乃至全国处于领先水平。

苏州市一体化的医疗救助体系是政府主导、社会保障等部门主动发挥职能优势的结晶，是政府情系民生、积极作为的典型范例；一体化的医疗救助体系提升了救助的科学化、制度化、规范化和规模化水平，在确保应助尽助的同时，又防止了重复交叉，是创新医疗救助体制机制的合理定位；一体化医疗救助体系中的核心内容——“两制接力、三位一体”的救助机制，提升了基本医疗保险与社会医疗救助的功能和保障水平，极大地增强了受助群众抵御疾病风险的能力，产生了单项制度、单项救助所难以达到的互补和倍增效应，为“筑牢医疗保障底线”探索出新的路径。

2 医疗救助与基本医保衔接存在的问题

江苏省针对贫困人口的医疗救助在一定程度上缓解了其疾病经济风险。但是,由于贫困人群经济支付能力非常有限,如何有效地发挥两个制度的协同作用,最大限度地减轻其经济负担,实现居民公平享有基本卫生保健服务,是医疗保障制度建设亟待解决的问题。

2.1 部门间协调不到位影响救助效果

不同制度间的衔接必然需要不同行政部门的沟通协调，以便就救助程序、方式和标准等操作细节进行协商合作，这与一个部门统筹管理将消耗更多的时间和成本，从而产生新的管理成本。由于医疗卫生、医疗保险、医疗救助、财政投入分属政府多个领导管理，协调工作难度较大，医疗救助制度建设存在着被“边缘化”的现象，不符合医改关于建立多层次保障体系的要求。

2.2 资金缺乏导致救助水平较低

目前江苏省部分地区城乡医疗救助基金来源渠道较窄，当地财政安排的预算偏少，可用资金与政策规定的实际支付数额差距较大，尤其是重大疾病患者，面对高昂的医疗费用，救助无法解决其就医困难；由于资金使用计划不周密、救助对象数量预测不准、救助标准设置不合理、审核不及时等原因，部分地区沉淀资金偏多，致使救助效率偏低，受助对象意见较大。

此外，目前各地对救助资金的具体安排主要采取回溯制，即根据上一年度救助资金支付情况、救助人次、次均救助额度等预算下一年的筹资和支出，没有科学的测算依据，致使在资金使用上显得拘谨。

2.3 监管机制薄弱影响基金安全运行

医疗救助与基本医保相结合的模式延长了制度运行的链条和环节,增加了各层级寻租的诱因和机会。如何对救助基金和医保基金实施科学有效的管理和监控,便成为制度健康高效运行的关键。目前，制度衔接地区对两项基金在支付使用上没有制度约束和监督评价机制。

2.4 信息系统滞后制约制度有效衔接

目前，部分地方的医疗救助信息管理系统尚未建成，仍然维系低标准、限病种、设定额、不及时等早期做法，直接影响了整体工作的发展。部分地区虽然初步建立了结算平台，但与医保信息系统不衔接，不能随着城乡医保信息系统覆盖到所有医疗服务机构，救助统计项目不健全，信息比对不对称，困难群众看病报销很不方便，难以体现及时高效服务。有些市、县民政部门拟借助医保信息管理系统，搭建医疗救助结算平台，因存在技术障碍，给救助数据采集和绩效评估考核带来一定难度。

3 对医疗救助和基本医保制度衔接的几点思考

探索医疗救助与基本医保的衔接,从政策制定、方案设计、资金管理与使用、服务管理与费用控制等方面进行完善,是政府相关部门应该重点关注的问题。

3.1 建立有效的部门协调机制

我国城乡医疗救助与基本医保分别由民政部门和社会保障部门负责管理与实施,其目的都是一致的,只有相互配合与支持,实现无缝衔接,才能取得最佳保障效果，有效衔接的关键是不同行政管理部门协调配合。当然，最理想的办法还是苏州市首创的由人社部门集中社会资源统一实行的医保和救助“一体化”管理机制。

3.2 实施差异化的救助推进策略

由于我国地区经济发展不平衡,各地在推进基本医保和医疗救助的衔接时,应在衔接的步骤、内容、程度和实施方式上体现差异化。如经济最困难地区，医疗救助可以包括资助特困对象参加基本医保和临时性补助两个部分,形成基本医疗和临时性医疗补助模式；有条件的地区可在此基础上,对大病医疗费用(住院)实施报销比例上的优惠救助,形成基本医疗、住院救助和临时性补助模式；经济最发达地区,对特困对象大病医疗费用在住院救助的基础上,由民政实施再救助,形成包括基本医疗、住院救助、高额医疗费用再救助和临时性医疗补助模式。总之，医疗救助既要尽力而为，也要量力而行。

3.3 拓展医疗救助资金筹集渠道

突出政府的主导地位，加大财政投入和转移支付力度，尤其是增加对欠发达地区的资金支持，首先用于扩大医疗保障覆盖面。同时，发挥政府在政策制定和财政拨款上“四两拨千斤”的导向作用，拓宽筹资渠道，实现资金来源多元化，如完善慈善捐赠体系和激励机制，加快社会捐赠立法，保障和尊重捐赠人的合法权益与真实意愿，鼓励募捐活动；鼓励企业和其他组织组建多种形式的医疗救助专项基金会，政府给予相应的税收减免等优惠。

3.4 积极推进信息化建设

目前，不少地方对救助的医疗费用采取事后支付的办法，救助对象所发生的医疗费用需要个人垫付，然后凭相关证件或材料到民政部门办理报销手续。部分救助对象因不了解办理程序或无力支付个人垫付费用而放弃治疗，很大程度上影响了救助效果。救助与医保的实时结算、同步兑现,其理想方式是整合信息管理系统,由医保管理部门统一进行结算和审核。

3.5 提高救助对象的认知程度

医疗救助与居民医保两项制度性质差异大，医疗救助具有很强的社会福利性,而居民医保讲求权利与义务对等性,两者相衔接要避免产生误解。医疗救助对象大多是社会弱势群体, 其文化程度较低,对事物的认知能力相对较差,容易导致受益主体参与缺位、监督失位。因此,亟待加大医疗救助政策的宣传力度,提高其对政策的认识,让他们真正理解和合理运用政策。

基本医疗保险与医疗救助是两项不可相互替代的制度。无论国家经济发展到何种程度，社会上都会有一部分贫困的弱势人群存在，必然存在贫困家庭无力支付共付部分医药费用的现象，社会就需要医疗救助制度来搭建健康安全网，进一步减轻贫困及其他弱势人群的医疗负担。从这个意义上讲，实现医疗救助与基本医疗保险的衔接是保证国家长治久安及创建和谐社会的重要制度保障。

[1]苏州市人民政府关于印发苏州市区社会医疗救助办法的通知[Z].苏州市人民政府公报,2008(3).

[2]顾昕,高梦滔,范酉庆.让公共服务惠及穷人：中国城市医疗救助体系的建设[J].中国行政管理,2006(12).

[3]顾雪非,张振忠,李新伟.论医疗救助与新型农村合作医疗制度衔接的四个层次[J].医学与社会,2008(7).