提高医保质量既是时代命题又是永恒主题

2012-08-15 00:48王东进

中国医疗保险 2012年7期

文/王东进

提高医保质量既是时代命题又是永恒主题

文/王东进

提升医保质量既然是个大命题、大方略，就要从大处着眼，立足当前推进医改和健全医保体系的客观实际，认清和把握好医保制度建设的发展趋势，抓住关键点，找准发力点。概括地讲，就是要靠推进改革，靠转变医保发展方式来提高医保质量。只要推动整个医药卫生体制改革的不断深化，促进医保发展方式实现根本性转变，影响医保质量的体制机制方面的深层矛盾得到根本解决，医保质量的提升就在其中了。

提升医保质量，实现“质量医保”，是一个系统工程，贯穿于深化医药卫生体制改革和健全全民医保体系的全过程。就当前形势和改革全局来说，就要集中精力打好优化体制、健全机制、创新管理这三个硬仗，这既是当务之急，又是重中之重。

《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》（国发[2012]11号）明确提出，要充分发挥全民医保的基础性作用，重点由扩大范围转向提升质量。这是当前和今后一个时期健全全民医保体系的方向、主线和目标。在此，谈些对提高医保质量，实现“质量医保”的粗浅认识，与各位讨论交流。

一、为什么说提高医保质量既是时代命题又是永恒主题

医保制度经过十几年的改革与发展，覆盖城乡全体居民的基本医疗保障制度的框架初步形成。按照官方统计，参保人数达到13亿人，保障范围逐步扩大，保障水平不断提高，人民群众基本医疗保障权益得到切实维护，看病就医的公平性、可及性、便利性得到了初步体现。医保改革取得的成就是巨大的，社会各界和广大民众对基本医保的认同度和满意度越来越高，国际社会对中国医保也给予了高度评价，认为中国的“全民医保改革堪称典范”。

但是，应该清醒地认识到，我国医保改革取得的成就还是初步的、阶段性的，还是低起点上的辉煌。总体而言，医保的保障范围还比较窄，保障水平还不高，特别是许多贫困人口的保障问题和重特大疾病保障问题还没有得到有效解决，统筹层次还比较低，制度不统一，机制不完善，服务能力不足，一些深层次的矛盾还没有完全解决。突出的表现是近年来医保建设基本是以“扩面、提待、投入”为主要特征的外延式发展，且“三医改革”并未很好联动配套，因而医保的质量并不理想，医保基金的使用效率并不高。

中央审时度势，适时果断地提出要加快健全全民医保体系，充分发挥全民医保的基础性作用，重点由扩大范围转向提升质量，这是对全民医保的最新认识，是对全民医保面临形势的科学判定，是对医药卫生体制改革特殊规律的准确把握，也是对国际通行做法和经验的借鉴。提高医保质量，是一个具有时代特征和战略意义的总命题、大方略。首先，它是在对既往医保制度建设特别是“十一五”时期医保高速发展进行认真总结和深刻反思的基础上提出来的。其核心要义，就是要从注重“量”的扩张转向注重“质”的提升，所以说它是时代命题。再者，它是对医保发展客观规律有了深刻认识和准确把握的基础上提出来的，只有高质量、高绩效的医保才是全体国民所需要的医保；只有高质量、高绩效的医保才有旺盛的生命力，才可能稳健运行和可持续发展。从这个意义上说，提高医保质量，建设“质量医保”，既是“十二五”期间健全全民医保体系的重点，也是我们做好医保各项工作的出发点和落脚点，所以说它又是一个永恒的主题。的体制机制、高效的基金使用、严格的监管体系、规范的管理服务、精干的经办队伍等，不但是提升医保质量的题中应有之义，而且是对“质量医保”建设起基础性、决定性作用的。很难设想，一个缺乏公平性和可持续性，体制机制不健全甚至失范，管理混乱，服务水平很差的保障制度，会有什么质量。

因此，深刻认识、准确把握提高医保质量、实现“质量医保”的核心内涵和本质特征，就要在制度的完善、体制的优化、机制的健全、管理的创新和服务水平的提升等方面全方位地把握和推进，在健全全民医保体系的过程中不断提高医保质量，提升保障绩效，实现制度的可持续发展和民众健康权益的有力维护。

二、提升医保质量的核心内涵和本质特征是什么

我理解，医保质量有广义和狭义之分。一般意义或狭义的医保质量，就是指保障绩效，就是指医保基金的使用效率和效益，就是让参保者花相对较少的钱获得性价比较高的医疗服务，就是使患者得到合理有效的治疗。广义的医保质量，包括制度的统一性与公平性、体制的科学性、机制的健全性、管理的精确性、服务的可及性与便捷性、基金的安全性与可持续性，等等。也就是说，科学的制度设计、良好

三、靠什么提升医保质量

深化医药卫生体制改革，就要切实坚持“三医联动”的改革方略。“规划方案”虽然明确了要充分发挥全民医保的基础性作用，但基础性作用决不是决胜作用，更不是全部作用。所谓基础性作用，就是指对医药卫生体制改革的基本的支撑作用、保障作用和调控作用。全民医保的基础性作用主要体现对医药卫生体制改革的撬动和促进作用，对民众基本医疗需求的保障作用，对医药患利益关系的平衡作用，对医疗卫生资源合理配置的导向调节作用，对行医和就医行为的规范监督制约作用，对医疗机构强化内部管理的激励作用，等等。须知，基础性作用的发挥是有前提的，就是必须具有相应的体制环境和政策环境（犹如市场机制的基础性作用，只有在市场经济体制中才能发挥，而在计划经济体制中必然“失灵”）。所以，全民医保的基础性作用能否得到充分发挥，很大程度上还要取决于医改的宏观形势，特别是“三医联动”是否取得实质性进展。实践证明，医疗卫生和药品流通领域自身的体制、机制的改革，是深化医改的核心、要害、难点和症结所在，而全民医保必须也只能起到配合和助推的作用。这就是我们常讲的“外因是变化的条件，内因才是变化的根据”。所以说，不能过分夸大全民医保的基础性作用。不适当地夸大，可能误导人们以为医疗、医药自身的体制、机制的改革是“无足轻重”或“可快可慢”的事。要始终强调“三医联动”的至关重要性，始终坚持整体推进医改的方针。如果其他领域的改革没有突破，没有实质进展，只是医保“孤军奋战”，全民医保的基础性作用就很难得到发挥，医保质量的提升就非常有限，医改的目标也很难真正实现。

转变医保发展方式，重点是由扩大范围转向提升质量。具体讲，就是要实现以下“六个转变”，即：由外延式发展转变为内涵式发展；由注重依靠财政投入转变为主要依靠机制创新；由注重提高筹资和报销水平转变为注重提高基金保障绩效；由注重分散决策和行政推动转变为注重整体设计和依法推进；由注重制定政策转变为注重提升经办管理服务能力；由“人人享有”转变为人人“公平享有”。实现“六个转变”，则是全民医保“练内功”、强基固本、提升质量的必然要求和路径选择。

四、提升医保质量当务之急应该抓什么

——优化体制：加快推进医保城乡统筹。这是提升医保质量的首要。当前，城乡医保制度分设、管理分离、资源分散的“三分格局”是造成资源严重浪费、严重影响医保质量的主要矛盾。把这个主要矛盾解决了，当下看似十分复杂尖锐和棘手的诸多矛盾和问题，便可迎刃而解，全民医保的质量即可大大提升。加快推进医保城乡统筹，首先要认真学习贯彻医改“规划方案”。“ 规划方案”对医保城乡统筹的阐述深透明晰、全面具体，在国家层面的权威文件中尚属首次，其中传达的信息是：医保城乡统筹，实现管理整合、制度融合不仅是大方向，是必然趋势，而且作为重大战略举措已经摆上了中央政府的重要议程。一是要用好“规划方案”这把“尚方宝剑”，积极推进城乡统筹。二是各地要大胆探索，争取“以下促上”。“以下促上”是中国改革的特色，体现了实践性和创新性的结合。三要在总结地方经验的基础上，尽快出台国家层面的指导意见。四要注意研究新情况、解决新问题。要根据农村的特点和农村居民的需求，不断提高做好农村居民医保工作的能力。

——健全机制：加快建立健全统筹与分担机制。这是提升医保质量的基础。建立科学合理的筹资机制，就要根据经济社会发展和城乡居民收入水平，确定城乡居民医保的筹资基数、筹资比率、筹资责任分担、缴费年限、缴费年限和待遇水平关系等。分担机制体现在两个环节：在筹资环节，要明确个人与政府（单位）的筹资分担比例；在付费环节，要明确合理的个人与统筹基金费用分担比例。要通过健全这两个最基本、最重要的机制，强化参保者的责任意识、节约费用意识，引导就医行为，从而提高医保基金的使用效率。基金使用效率提高了，医保的质量也就提高了。

——创新管理：坚持支付制度和经办机构改革两手抓。这是发挥基础性作用、提升医保质量的主要途径和动力所在。支付制度是医保经办管理的核心内容和关键抓手，创新管理，首要的就是推进支付制度改革，提高基金保障绩效。要在保基本方针的指导下，以费用可支付为“基”，以疾病（特别是大病）得到合理有效治疗为“本”，抓住预算、支付、结算三个环节，在总额预算管理（控制）基础上，实施按病种付费、按人头付费、按单元付费、按项目付费以及按绩效付费等多种方式，打好“组合拳”。医保经办机构是创新管理的主体，是管理服务的提供方，也是推进支付制度改革的具体执行者。医保经办机构的改革，就是要根据健全全民医保体系的要求，转变不合时宜的经办理念、管理方式、运行机制、服务手段等，增强内生动力，增强管理的能动性、科学性和系统性。这就是常说的向管理要效益，向管理要质量。

（本栏目责任编辑：刘允海）

中国医疗保险研究会）