谋结合之道 思联动之策——医疗保险支付制度改革与临床路径研讨会观点综述

文/本刊记者 海 韵

谋结合之道 思联动之策
——医疗保险支付制度改革与临床路径研讨会观点综述

文/本刊记者 海 韵

医保支付制度改革与临床路径相结合，既是“十二五”医改规划的要求，也是各地的愿望，既需要结合，也能够结合。围绕怎样取得更好的“结合”实效，医保和医疗系统尚需谋结合之道、思联动之策。6月28日，在本社主办、并与卫生部医政司共同策划的医疗保险支付制度改革与临床路径研讨会上，与会同志就“结合”的条件、着力点、步骤等问题提出如下观点和见解。

一、着力于保障民生，牢记“结合”的根本宗旨

支付制度改革与临床路径相结合，其根本目的是为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务，努力让群众看好病。实现这一目的要抓好“两个环节、一个理念”。两个环节：一个是医疗服务的安全、有效，能保障医疗质量；一个是基金（老百姓的钱）花得值，能得到有效使用，或医疗费用能得到合理控制。一个理念，即支付制度改革和临床路径要实现有效结合，人本服务的境界要同步提升。把“结合”建立在为民提供优质服务的思想基础上。

二、着力于夯实基础，为“结合”创造支撑条件

支付制度改革与临床路径相结合，最重要的基础工作是提升信息化水平。从2007年开始实施临床路径管理的镇江市第一人民医院院长朱夫说：“没有信息化这个高效的平台，支付制度和临床路径的结合根本搞不成。”为此，医院专门投资开发了一套临床路径应用系统，完成了与电子病历、电子医嘱的对接。通过这个系统，可以判定入径与出径标准、路径实施过程中的变异管理、对路径执行中的医疗行为进行实时监控等，使临床路径的实施走上了稳步快速发展轨道。入径病种从实施之初的26个，增加到2011年的234个，在全国3467家试行临床路径的医院中是入径病种最多的医院之一。

谈到信息化的重要性，大连市中心医院院长孙喜琢将临床路径称为“信息化路径”，将支付制度与临床路径的结合喻为“信息化姻缘”。他着重介绍了本院信息化在医嘱管理上的全程诊疗监控、实时监测病种变异等五大主要功能和查询统计分析等四项辅助功能。先进的信息系统使本院的临床路径实施走上了快车道，目前已有27个专业、43个科室、202个病种实施了300条路径管理，临床专业覆盖率达100%、科室覆盖率达82%，均居全国试行医院前列。

沈阳市医保局为推进支付制度与临床路径结合，着力打基础，已建成“三库两制一系统”的基础管理体系：三库，即以管理信息数据为手段，建立医保病种编码库；以合理控制医药费用为根本，建立标准化药品库；以规范准入为抓手，建立医用材料库。两制，即以强化医疗服务为目的，建立医保医师管理制度；以实现自我管理为目标，建立医疗费用通报公示、指标评定管理制度。一系统，即借助信息化平台，创建标准化病历审核监控系统。顾昕教授当场点评指出，沈阳完全具备了全面推进支付制度改革和临床路径相结合以及实施DRGs的条件。这一点评使韩春丽局长受到激励，使与会同志受到启发，普遍增强了做好信息化等基础工作的意识和紧迫感。

从代表的发言中，与会同志受到以下启示：支付制度与临床路径相结合，首先要把劲用到夯实基础管理体系建设上。做实基础管理要抓住三个着力点：信息化、标准化、制度化。其中，信息化是基础管理不可或缺的技术支撑，信息化管理水平与支付制度、临床路径的关系是水涨船高的关系；标准化（如标准化的医保病种库、药品库、病历审核监控系统等）是基础管理的必备要件，也是精确化管理的必然要求；制度化（医保医师制度、医疗费用通报公示和指标评定制度等）是基础管理的刚性要求，特别是医保医师制度，是实现“结合”、发挥医保基础性作用的制度保障。

三、着力于机制创新，发挥医保的激励约束作用

支付制度与临床路径相结合，不是简单对应、对接或硬套，更不是照搬。而应围绕“发挥医保对医疗行为的激励约束作用”着力建机制——建立和完善平等协商的谈判机制，推动医保机构与医疗机构在反复博弈中降低成本，合理控制费用，提高为保民服务的质量；建立和完善团购机制，将全民医保的资源优势变为现实的市场购买优势，形成买方主导的市场购买机制；建立和完善公开公平公正的考核监督机制，通过发挥医保的激励约束作用，规范医疗行为；建立和完善医疗服务和医疗保障绩效评价评估机制，使医疗行为日趋规范、医保基金在安全可控的范围内运行；建立和完善合理的就医导向机制，充分发挥支付政策的杠杆调节作用，形成社区首诊、双向转诊机制，等等。

与会同志强调，在推进支付制度改革与临床路径结合中，这些机制一个都不能少，否则就会失去“结合”的活力和动力。更不能搞“拿来主义”，简单化地以路径套费用，而应以机制定费用。

四、着力于扬长避短，认清临床路径的科学性和局限性

研讨中，大家列举了实施临床路径的诸多意义，主要有四条：医院现代化管理的重要体现；持续改进医疗服务质量、保障医疗安全的重要举措；可为医保付费奠定基础，是控制不合理费用的有效途径；可以引导医院由外延扩张向内涵提升、由粗放管理向精细管理、由注重数量向数量质量并重转变等。但是，大家也指出，临床路径不是万能的，不能将其神化。研讨中，有关专家指出其两个“有限”：一是临床路径是一种以时间为节点的医疗服务流程，不是医疗服务技术规范，更不是医疗法规或规章。卫生部在推进中要求各地“参照执行”，而不是“遵照执行”，这既是疾病的多样性、复杂性所决定的，也表明其约束力有限，缺乏刚性制约。二是临床路径的适用范围有限，不能覆盖所有病种。特别是那些疑难、危重疾病，并不适用路径管理。

四条意义和两个“有限”告诉人们，既要积极推进支付制度与临床路径的结合，又不可盲目地把支付制度改革寄托在临床路径上。有路径的病种应该积极创造条件实施，将其优点变为医保的助推力，医保也要发挥支付政策的杠杆作用，为临床路径的实施注入利益机制动力，形成互补互促、互利共赢的格局。长春市医保局副局长俞海说得好：“实事求是是我们党的思路路线，也应该成为推进支付制度改革与临床路径结合的基本思路。正视路径的有限性，才能扬其所长、避其所短，促其发展。”

五、着力于稳中求进，把握“结合”的节奏和步骤

支付制度与临床路径相结合，对于医保和医疗来说都是一个新课题。从2009年开始在全国范围有组织地试行临床路径以来，目前试行的医院达3467家，占公立医院总数的46.7%，试行科室25503个，病例数141万多例，完成率达到89.4%。尽管推进速度较快，效果也较理想，但难点依然较多，难度依然较大。一是疾病的多样性、复杂性、地方性，要求临床路径要有地方特点，即“当地版”，而形成这样的“版本”需要一个较长的过程。二是信息化建设在许多医院仍然是短板，有的甚至还停留在手工操作上，不具备基本条件；三是实施路径的医院，因开药量减少直接导致医生的收入减少，使其对路径推行态度消极。坚持稳中求进原则应该成为二者结合的基本思路。即试点先行，逐个病种总结“结合”的经验，成熟一个纳入一个；加强运行评估，及时总结经验和发现问题，促进其健康发展。稳中求进就是积极创造条件，实现又好又快推进。不然，就会欲速则不达。

大家还强调，无论是支付制度改革还是实施临床路径，都不能增加医生的工作量，而是要减轻其负担。否则，改革将难以推行。同时，要向参保患者做宣传，使他们了解改革意图，为就医和行医创造良好的环境。