医疗保障管理创新的要义和要领

杨燕绥 李海明

（清华大学 北京 100084）

1 医疗保障管理创新的要义

医疗保障即指人人享有的、可及的、安全的、买得起的基本医疗服务，保障模式包括健康福利、医疗保险和医疗救助等。我国选择了“以医疗保险为主，辅之以医疗福利和救助”的制度安排。

医疗保障管理广义覆盖保障公民获得基本医疗服务的各项制度安排（包括筹资机制、分担原则、“三二一”管理规范等四梁八柱，以及医疗救助等），狭义仅指购买基本医疗服务的医疗保险基金管理和医疗服务协议管理。

中国用过去十几年功夫完成了职工公费和劳保医疗计划向社会医疗保险计划的转变，基于广覆盖、保基本的原则，将覆盖人群扩展到城乡居民和自由职业者，覆盖率达到总人口的95%以上，基本实现全民医保，且制度运行总体平稳。这种速度和效果成为全球前所未有的奇迹,也使基本医保有资本和资格在医改中发挥基础性作用。

在取得辉煌成就的背景下继续倡导管理创新，其要义有三。

一是巩固全民医保成果的要求。在这里，管理创新的要义在于总结过去10 多年来我国基本医疗保险计划运行的经验和不足。对其中被实践证明的基本经验和做法，如广覆盖、保基本的基本方针，筹资和费用分担机制，包括三个目录、两个定点、一个结算办法的管理规范等，采取毫不动摇的态度给予坚守。因为这些基本经验和做法就是从无到有、勇于创新的产物。从这个意义上说，坚守就是创新。

二是健全全民医保体系的要求。我国目前的全民医保还不是城乡制度一体、资源共享、管理统一的体系，也不是保障绩效高、公平水准高和便捷程度高的体系，即尚不是健全的全民医保体系。正因为如此，“十二五”医改规划突出强调健全全民医保体系，提升质量。这是全民医保制度建设的新目标，也是医保管理的新使命。实现医保大国向医保强国的转变，势必要求我们按照新医改规划的要求继续创新，走出城乡医保一体化、公平水准高、制度发展可持续的创新之路。否则，不进则退。

三是医保经办管理机构自身建设的要求。我国的医保经办管理机构在建设全民基本医保制度中业绩卓然。但距离法人化、专业化、职业化的目标要求还有不小的差距。亟待通过内部治理结构、激励机制和管理体系的创新尽快缩小上述差距，使之适应医保发展方式转变的要求，为建设更高水平的“质量医保”再建新功。

医疗保险管理创新具有丰富的内容和深刻的内涵,但首先应该是管理理念的创新。这是制度创新、机制创新和管理方式等一切创新的先导。理念创新面临着诸多课题，如要从扩大范围转向提升质量，牢固树立“质量第一”、又好又快发展的新理念；从“以基金为本”转向规范医患保关系的“以人为本”，发挥全覆盖背景下集团参保人的优势，提高谈判能力，参与医疗服务定价和标准制定，牢固树立效率（特别是基金使用效率）和绩效理念；引导参保人（特别是参保患者）在享有基本医疗保障权利的同时明确如何履行相关义务，树立正确的受益观，使其牢固树立社会互助共济的新理念，而不是斤斤计较个人付出和获益，等等。

要用理念创新去指导和促进体制机制创新。如创新医保基金管理思路，建立年度和适应社会发展要求的中长期预算体系；创新医疗保险医疗服务协议管理思路，向定价、定标和服务过程渗透，建立医保医师薪酬制度等等；创新城乡医保管理思路，针对目前管办不分、城乡分割的医疗保障管理体系，构建城乡一体化的医疗保障管理服务体系；创新基金支付思路，用总额控制下的支付方式最佳组合来发挥基金使用的最大效益；创新经办管理服务机构的自身建设思路，走管办分开和法人化、专业化、职业化的路子，等等。

2 医疗保障管理创新的要领

笔者认为,医疗保险管理创新的目标是维系基本制度的可持续发展。围绕这个目标，应科学把握三个要领：一是保持基金收支的中长期平衡，这是实现可持续发展目标的前提条件和物质基础；二是为参保人购买合理医疗服务，这是关系制度运行成败的关键环节；三是完善医疗保险公共服务体系，使之掌握购买服务、把握基金收支平衡的能力和动力。

2.1 建立医保基金中长期平衡机制

建立医保基金收支的中长期平衡机制，无疑应该成为管理创新的要领之一。因为制约基金收支中长期平衡的因素在增长，而保持这一平衡的因素在弱化。这种“一强一弱”的状况构成不平衡。例如，人口老龄化在加快，职工医保参保人群中退休人员快速增加而又不缴费，这就是“一强一弱”的具体体现。笔者在这里不讨论退休人员不缴费政策正确与否，而是意在研究在退休人员不缴费的政策背景下如何通过管理创新实现基金收支的中长期平衡。2011 年，全国参加城镇职工基本养老保险的退休人员为6819 万人（比上年增长8.1%），这也是不缴纳基本医疗保险费的人数。而同期参加职工医保的总人数为2.52 亿，平均3.7 个参保职工中就有1 名退休人员，在职退休比为2.7：1。老龄化带来的又一个问题是医疗费用支出大。研究表明，老年人口的患病率、医疗费用均为青壮年人群的2.5-3倍。我国目前60 岁以上城乡人口超过1 亿，是世界上老年人口最多的国家，医保基金支付压力是不言而喻的。

影响基金中长期平衡的因素不仅是人口老龄化，还有筹资能力、保障水平、对就医和医疗服务行为的监管力度等。例如，在筹资上，职工医保单位缴费基数不实的问题严重存在，并已成为“五险”的一个“顽症”。2011年，仅通过实地稽核，就查出少缴社保费35.4 亿元。如何形成参保单位及时足额缴费的长效机制，是一个亟待研究的问题。又如，在保障水平上，有些地区统筹基金支付比例达到90%以上，门诊统筹不分大病小病全方位保障，既违背责任分担原则，更不可持续。再如，就医和医疗服务中的违规和欺诈行为猖獗，仅2011 年就查出违规的“两定”机构12569 个，违规金额20109万元。如何从根本上防范欺诈骗保，是医保管理亟待破解的问题。

面对存在的各种风险因素，既要继续加大稽核力度，更要从基金长期平衡视角，建立健全两个机制：一是基金收支预算管理机制，强化预算约束，在市级统筹下，要明确和强化市、县两级政府责任，以预算管理强化基金的收、管、支。二是建立健全基金风险预警机制，包括风险预警报告制度、基金风险调剂制度、基金结余动态调剂机制等。强调这两条，是因为在现实的医疗保险管理中，这两条一直是个弱点，既是亟待加强的重点，也是完善和创新的重点，因为人们对如何做预算、如何做精算、如何搞预警等尚未引起应有的重视，也缺乏深入的研究和专业能力。

2.2 学会购买合理的医疗服务

社会保险法第31 条规定：“社会保险经办机构根据管理服务的需要，可以与医疗机构、药品经营单位签订服务协议，规范医疗服务行为。医疗机构应当为参保人员提供合理、必要的医疗服务。”本法条是我国医疗保障管理创新的“方向盘”和法律依据。

社保法颁布后，人们对什么是合理、必要的医疗服务曾感到困惑，认为这是定性要求，不便把握。笔者以为，医疗服务的合理性还是有其基本依据可以遵循和把握的。一是符合“以收定支、收支平衡、略有结余”的基本原则就是合理的，通俗点说，就是有多少钱办多少事，即“十二五”医改规划所要求的总额控制，医疗费用一般不可超过医保总额控制指标。二是“三二一”规范（三个目录、两个定点、一个结算办法）之内的医疗服务就是合理、必要的，反之，亦然。三是因病施治才是合理的，即针对患者的病情制订和实施诊疗方案，而不是过度服务。四是经过双方平等协商而确定的团购价格和服务质量才是合理的。五是医方和保方在医疗费用上建立超支共担、结余共享机制才是合理的。在这个问题上，德国的医疗保险连带责任机制值得借鉴。1993 年德国引入医药预算计划。该计划设定相应的财政额度基础，并设立一套法定参数作为各个医生和医保经办机构的预算基础。如果医生开药总价格超出预算，超出部分从医生报酬中扣除，年总药费超过2.8 亿马克的费用由医生联合会负担，在此基础上再超过2.8 亿马克的费用由医药行业支付。这一调节机制是立竿见影的，实施后第一年的第一季度，医保局的药费支出即降低了20%，医疗服务质量没有显著变化。

在明确基本原则和依据的同时，还要明确实现医疗服务合理性的途径，即通过协商定价、团购服务、协议管理来实现合理的医疗服务。协商定价就是由行政方式向市场机制转变，通过平等的谈判和反复的博弈来确定医疗服务费用和质量的合理性；团购服务，就是发挥全民参保的资源优势，与医疗服务提供方进行团购谈判，建立买方主导的谈判机制，维护参保人的利益；协议管理是指医保经办机构与医疗服务提供机构要将谈判结果记录下来，形成医疗保险医疗服务协议，作为贯彻执行和监督双方履行情况的依据。

2.3 建立城乡一体化的医疗保障公共服务体系

在社会医疗保险模式下，医疗保障公共服务体系的顶层设计主要由三个部分组成，即管办分离的管理体制、统一的管理服务机构、整合的信息共享系统。基本医疗服务的供方主管部门、需方主管部门、定价机构和监督机构是相互分离的，在国务院的领导下，建立联系会议决策和执行监督机制。主要部门和各自职责如下：（1）卫生部门主管卫生资源配置、医师资格管理和药品、医疗设备生产和监制；（2）社会保障部门制定医疗保险预算、保障政策和立法建议；（3）发改委主持由卫生、社保、工会等多部门参与的定价机制；（4）财政部门负责执行医疗保障预算；（5）地税部门代征社会保险费（含医疗保险费、工伤保险费和生育保险费），以及征收今后可能出现的社会保障税。

构建统一的国家社会保障管理机构，内设医疗保险局和地方医疗保险分局，在健全公民社会保障权益记录、居民健康档案的基础上，统管职工和城乡居民医疗保险，乃至医疗救助和特殊人员的医疗福利补贴等。医疗保险前端的参保登记、征费、建账和咨询等工作纳入社会保险经办机构。目前全国医疗保险经办机构约有45000 人，约占社会保险经办机构总人数的30%，在整合新农合后这一比例应当增加到50%。其中，具有医疗、医药、医保、法律、财务和合同管理知识的人员应当占70%以上。

[1]王和钟.德国控制医疗费用的措施和经验[J].劳动理论与实践,2000(01).

[2]董文勇.德国社会医疗保险用药费用控制制度及其对中国的启示[J].环球法律评论,2006(03).