多层螺旋CT在不典型肺结核诊断中的临床价值

蒲洪山 张福洲 陈华平 余邦龙

近年来，由于免疫系统疾病、糖尿病以及艾滋病发病率的增加，再加上抗生素的不规范应用，使不典型的肺结核(Atypical Tuberculosis)患者的例数也逐年增加。该病在临床表现、病变部位、影像表现等方面与一般的结核病不同，故在诊断治疗上有一定难度[1]。目前，普通肺结核的诊断主要以痰细菌学检查是否为阳性来确诊，但临床上检查发现大部分活动性肺结核患者痰细菌学检查为阴性。据调查报道，临床上约25%的活动性肺结核无临床症状或仅有轻微症状[2]。对于该病的诊断，主要依靠X线平片检查和临床医生的经验来诊断，误诊可能性比较大。为了更好的研究不典型肺结核的诊断效果，本研究采用多层螺旋CT对62例患者进行诊断，取得了较好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集南充市西充县人民医院不典型肺结核62例（男33例，女29例），年龄18～80岁，平均(39.2±3.8)岁。临床表现：咳嗽21例，低热、咳脓痰10例，咯血或痰中带血11例，胸腔疼痛15例，无任何临床症状患者5例。64例患者经实验室检查，其中血白细胞正常6例，升高13例，血沉反应＞25mm/h26例，结核中毒症状18例，痰菌细胞检查阳性9例。所有患者均在人院后l～7d内进行多层螺旋CT检查。

1.2 方法 所用设备为美国GE公司生产的Lighthigh speed16层CT扫描机。患者均于深吸气末自肺尖至肺底行螺旋CT扫描。扫描参数设置：层厚、层距5.0mm，螺距1.5，电压120kV，电流200mA，FOV 35～40cm。胸部增强扫描：高压注射非离子型造影剂碘海醇，注射速率3～5mL/s，然后进行连续扫描。所有CT片均由3位以上经验丰富的放射科医师共同阅片[3]。

2 结果

全部病例螺旋CT扫描，根据CT扫描结果确定不典型肺结核的类型主要有：（1）实变型11例，均显示大小不等的斑块状影，病灶分布不均，右肺上叶4例，左肺上叶尖端6例，其余分布于叶间裂隙，并可见支气管充气像；（2）结节或肿块型21例，分布于右肺上叶11例，边缘光滑，有轻度分叶或较长毛刺，中叶7例可见斑点状钙化，左肺上叶3例出现卫星病灶。直径一般在3～6cm；（3）空洞型13例，分布于右肺下叶8例，左肺上叶5例。表洞壁及边缘不规整并且出现多发薄壁空洞，空洞内有的可见小的液气平面；（4）阻塞性肺炎型6例，主要表现为支气管比较狭窄并且范围较长，肺组织出现萎陷实变，小空洞及支气管扩张影可见；（5）纵隔淋巴结结核11例，其中位于气管隆突下6例，气管旁右侧5例，表现为肺门旁淋巴结肿块影，边界不清，有板块条索影，增强扫描后可见多个环形强化，并且淋巴结内有钙化形成。

3 讨论

临床研究发现，不典型肺结核在临床表现、病灶部位、影像表现等方面与典型的肺结核存在不同的特点，其不典型性的表现也多种多样，发病部位也有所不同，一般没有固定的部位。在影像学资料上的表现也多种多样，需要仔细鉴别。

普通X线片对结核病的诊断在临床上具有重要作用，但因为结核病的形态、X线表现不典型，在诊断中仍然有一定的弊端[4]。随着影像学的不断进步，尤其是CT扫描技术的不断发展，对于不典型肺结核的诊断也在不断进步，CT扫描具有高分辨率，尤其是多层螺旋CT的应用，弥补了普通X线的不足。普通X线不能更清楚地显示其肺部钙化、空洞、空气支气管征等。而CT能够较好的提供病灶内的钙化灶、空洞、空气支气管征，并且对于周围软组织也能较好的显示，为不典型肺结核诊断提供了重要依据，减少误诊率的发生。当患者胸腔内出现少量积液时，普通X线无法对其病灶进行显示，而多层螺旋CT就可以清楚地显示出来，给结核诊断提供了重要依据。由于多层螺旋CT的密度分辨率较高，对于纵隔及肺门淋巴结结核诊断明显优于传统的X线检查。对于孤立结节和肿块型肺结核，螺旋CT病灶中央的密度较周围密度低，采用增强扫描可使病灶边缘强化有利于肺结核病的诊断[5]。

由于不典型肺结核的影像学表现多样，容易出现误漏诊的现象。因此笔者采取以下措施：(1)对患者的临床症状以及影像学表现加强认识，采用实验室已有的技术和设备进行痰结核杆菌的细菌学检查，并且重复做组织病理学、细菌学检查，以防误诊；(2)对临床患者出现寒战、高热、咳嗽等症状的，应当高度警惕肺结核的发生；(3)采用常规抗炎治疗7～10d以上，临床症状无明显好转的，并且患者肺部病灶通过影像学检查有明显变化的应考虑为肺结核；(4)虽然患者的临床表现诊断为肺炎，但患者血沉明显加快，痰检试验为阳性者并伴有胸腔积液时的情况，应考虑肺结核；(5)对肺结核的诊断应当将临床症状、影像学检查、细菌学及病理学检查相结合，进行综合分析，才能有效减少误诊的发生[6]。

总之，CT扫描在不典型肺结核的诊断与鉴别中具有重要价值。虽然螺旋CT能够提供不典型肺结核较多的信息，但仍具有一定的局限性。对于早期大片状实变型肺结核及肿块型肺结核的诊断常会出现误诊。因此，针对不典型肺结核的病变，应采用痰菌检查与多层螺旋CT定位相结合的诊断方法，才能减少误诊。

[1]李忠全.不典型肺结核34例CT诊断分析[J].吉林医学，2010，31(6)：751.

[2]李志强，姜秀芳，陈巨坤.不典型肺结核的CT表现[J].中国医药指南，2008，6(17)：79.

[3]李晓惠，郑少锐，王文鼎.螺旋CT对不典型肺结核的诊断价值[J].宁夏医学杂志，2011，33(2)：165-166.

[4]冯庆谕.不典型肺结核的CT诊断价值分析[J].医学影像与检验，2011，24(3)：245.

[5]翟学君，于卫中，杨建秀.临床表现不典型肺结核的临床CT分析[J]. 医学理论与实践，2009，22(10)：1240.

[6]曾祥丽，王红梅. 59例不典型肺结核误诊原因分析[J].当代医学，2011，17(10)：108.