磁共振波谱分析及皮层脑电图在难治性癫痫手术中的定位意义

汪恩焕，刘 浩，张妮娜，乔 慧，朱 成，马 骥，周钟阳，王宏伟

癫痫是一种脑部疾患，其特点是存在能产生癫痫发作的脑部持久性改变，并出现相应的神经生物学、认知心理学以及社会学等方面的后果［1］。难治性癫痫是指用目前的抗癫痫药，在有效治疗期，合理用药不能终止其发作或已被临床证实是难治的癫痫及癫痫综合征［2］。难治性癫痫的手术目的除了切除病灶外还要干预癫痫灶以控制癫痫发作［3］。磁共振波谱分析(MRS)作为检测脑内代谢和生化成分的无创伤功能成像检查方法，为致痫灶的术前定位提供了一条新的途径。术中皮层脑电图(ECOG)在癫痫外科已经得到了广泛地应用，但由于其受到术中描记时间短、描记空间有限以及麻醉等因素干扰，其定位价值仍有待进一步研究［4］。为探讨MRS结合ECOG对术中致痫灶定位的意义，我们对我院2006年1月～2012年3月应用术前行MRS检查、术中行ECOG描记的癫痫患者资料进行回顾性分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组16例难治性癫痫患者，男9例，女7例，年龄12～61岁，平均年龄36.7岁。病程3～21年。对痫性放电位置不局限，行2次或2次以上的10 h的长程视频脑电图监测，所有患者术前均接受MRS检查，术中行ECOG描记，并根据ECOG描记结果调整手术切除范围，术后均常规行病理检查。

1.2 MRS检查 采用美国GE公司1.5T超导MR机，标准头部线圈。校正头位偏斜，采用三平面定位，采集范围包括病灶周边脑组织(前、后、内、外)，尽量避开周围的脑沟，颅底骨质和鼻窦腔内气体，以免影响测量结果。MRS主要分析质子波谱的3个波峰。N-乙酞天门冬氨酸(NAA)峰、磷酸肌酸类物质(Cr)峰和胆碱/磷酸胆碱类物质(Cho)峰，并在此基础上计算NAA/(Cr+Cho)的比值。

1.3 术中皮层脑电图(ECOG)监测 本组16例患者全部行术中皮层脑电图描记，术中切除致痫灶或病灶前常规采用美国AD-TACH皮层或深部电极描记，参考电极置于头皮，应用单极和双极导联两种方式采集电信号。皮层电极置于病灶周围脑皮层表面，以病灶为中心依次向外描记。深部电极在记录时首先用双极电凝镊烧灼皮层穿刺点血管，以防出血，每个部位监测时间为3～5 min，监测在全麻下进行。切除病灶后，于其周边再次予以描记。若仍有明显痫样放电，则扩大切除范围;若痫样放电位于功能区，则行多处软膜下横切术或皮层热灼术。将ECOG发现异常放电的区域与术前，MRS检查结果进行对照，分析，MRS与皮层异常放电的关系。

1.4 手术方法 本组16例均在术前进行严格的癫痫灶的定位评估，完善术前相关检查，根据临床发作类型、临床体征和实验室的检查结果制定手术方案并实施，在全麻气管内插管下手术，术中应用皮层电极和深部电极记录痫性放电区，在显微镜下进行，手术显微镜放大倍数为8～10倍。对16例患者均行病灶切除+致痫灶切除术，术中切除病灶前后均行ECOG描记，并在ECOG引导下适当扩大切除范围，若痫样放电位于功能区，则行多处软脑膜下横切或皮层热灼术。

2 结果

病变部位14例在颞叶，2例颞叶和额叶均有病变。术后病检结果:星形细胞瘤3例，少枝胶质细胞瘤2例，海绵状血管瘤2例，动静脉畸形1例，外伤后脑软化灶2例，蛛网膜囊肿6例。术中皮层脑电监测16例患者皮层电极均记录到痫性放电，深部电极记录，有13例记录到海马和杏仁核的痫性放电。16例患者均行MRS检查，有12例NAA/(Cr+Cho)的比值小于0.7。根据1996年Engel疗效分级标准:Ⅰ级:术后无发作;Ⅱ级:极少发作;Ⅲ级:发作较术前减少75%;Ⅳ级:较术前无明显改善。本组16例癫痫患者Ⅰ级为10例，术前评估NAA/(Cr+Cho)的比值小于0.7，术中ECOG深部电极均记录到痫性放电;Ⅱ级为2例，术前评估NAA/(Cr+Cho)的比值小于0.7为1例，术中ECOG深部电极均记录到痫性放电;Ⅲ级为3例，术前评估NAA/(Cr+Cho)的比值小于0.7，术中ECOG深部电极均记录到痫性放电的为1例;Ⅳ级为1例。Ⅰ级、Ⅱ级12例为临床治愈，Ⅲ级3例为好转，治愈率为75%，治愈好转率为93.8%。

3 讨论

癫痫作为一种神经电发放异常引起的大脑机能紊乱，按病因学可分为脑结构异常和代谢异常的症状性癫痫和目前检查手段无异常发现的特发性癫痫［5］。20% ～25%癫痫患者虽经正规药物(至少2种以上可达有效血药浓度的抗癫痫药物)治疗仍难以控制长期频繁发作(每月平均发作1次，持续大于18个月)，这类患者被称为“难治性”，或“顽固性”癫痫，其中半数常需外科干预［6-7］。我国癫癎流行病学调查表明我国癫癎的发病率28.8/10万/年，患病率0.7%［8］。我国约有900万癫痫患者，其中药物不能控制的难治性癫癎约占20%～30%，该类患者需手术治疗，而每年仅有不到2 000例的患者进行了手术［9］。癫痫的发作可能机制是由刺激区、起搏区、症状产生区、功能缺失区、致癫病变等区域组成，病灶区，不一定是致痫区，更不一定是癫痫的症状产生区，为控制癫痫的发作，不但要切除病灶区，同时还要对致痫灶，刺激区、症状产生区给以外科干预［10-11］。癫痈外科的核心问题是术前评估，目前评估的手段比较多，电生理检查有头皮常规脑电图、动态脑电图、长程视频脑电图，神经影像学检查有CT、MRI，还有近年发展的脑磁图、正电子断层扫描、单光子层扫描等神经功能性影像检查。

因上述部分设备检查费用较高，而难治性癫癎患者往往因长期治疗经济状况较差，寻找一种易于被患者能接受的术前评估方法越来越被重视［12］。我们认为长程视频脑电图监测和MRI的应用对有明显病变的难治性癫痫多数都能够通过这两种非侵袭性检查达到定侧、定位的目的，必要时辅助MRS检查准确率更高。本组16例癫痫患者Ⅰ级为10例，术前评估NAA/(Cr+Cho)的比值均小于0.7，术中ECOG深部电极均记录到痫性放电;Ⅱ级为2例，术前评估NAA/(Cr+Cho)的比值大于0.7，为1例，术中ECOG深部电极均记录到痫性放电;另1例术前评估NAA/(Cr+Cho)的比值大于0.7，术中ECOG深部电极记录到痫性放电。Ⅲ级为3例，术前评估NAA/(Cr+Cho)的比值小于0.7，同时术中ECOG深部电极均记录到痫性放电的为1例，另2例NAA/(Cr+Cho)的比值大于0.7，术中ECOG深部电极均未记录到痫性放电;Ⅳ级为1例术前评估NAA/(Cr+Cho)的比值大于0.7，同时术中ECOG深部电极未记录到痫性放电。提示对有颞叶病变的难治性癫痫术前MRS评估对指导手术意义较大。

高场MRI检查不仅能够鉴别源于肿瘤、发育异常和血管畸形的癫痛，而且对诊断海马硬化具肯定的价值。海马硬化病理特征主要是神经元数量的减少和胶质细胞的反应性增生，在MRI可表现为体积缩小，Flair和T2W I成像海马信号增高，敏感性和准确性较高。而对于轻度海马硬化者，海马神经元数量减少后因胶质细胞增生、充填，海马体积变化会不明显，MRI不易发现海马萎缩、硬化。而MRS是目前唯一可以用来在活体检测细胞代谢水平、组织器官能量代谢、生化改变以及化合物定量分析的一种非侵袭技术，已被证实在颞叶内侧癫痫的定位、定侧以及预后的评价中可发挥重要作用。MRS测定到浓度发生变化的局部脑组织中与癫痛有关的代谢物质主要有NAA、Cr和Cho。NAA主要位于神经末梢，反映神经元数量，而Cr和则更Cho多地位于神经胶质细胞。NAA下降提示神经元功能受损或丧失，Cr和Cho的峰值升高提示胶质细胞的增生。由于测量NAA、Cr和Cho代谢水平的绝对值重复性差，且颞叶因受颅底结构及颅骨等因素影响很难实现Cr和Cho波峰的分离，根据文献报道的经验，采用NAA/(Cr+Cho)比值作为衡量病灶周边脑组织代谢改变的指标［9，13-15］。考虑到占位病变性质不同，其对灶周脑组织代谢及生化特性的影响会有所不同，而且个体差异也会对不同患者间MRS的结果造成一定影响，本组所发现的NAA/(Cr+Cho)比值大于0.7，ECOG深部电极记录到痫性放电，术中切除痫性放电区癫痫控制较好尚需进一步探讨［16-17］。

我们认为，MRS作为一种价格较低廉且具有无创性的和高敏感性的术前评估方法，对伴有颞叶病变的难治性癫痫的术前评估意义较大，易于被普及应用，MRS结合ECOG对难治性癫痫手术治疗可收到较好的疗效。

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