胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤(附9例临床分析)

施黄燕，范建高

胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤是一种结外淋巴组织的恶性肿瘤，本病临床较少见。但根据Severson等报道，胃癌发病率有下降趋势，而胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤的发病率有上升趋势。提醒临床及内镜医生在工作中应加以警惕。本文报道9例病例并结合临床特征、诊断、治疗进行分析。

1 临床资料

1.1 一般资料 2005～2010年，上海市第一人民医院收治经临床及病理确诊的胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤9例，所有病例均符合 Dowson等标准［1］。年龄19～72岁，平均年龄45岁，其中50岁以下者6例，占66.7%。临床表现为上腹痛不适5例，上腹部包块2例，反复黑便2例。从出现症状到确诊时间为1周～10月不等。

1.2 内镜改变 本组9例患者术前均行胃镜检查，其中1例表现为结节状隆起，中央有溃疡形成，8例表现为多发不规则隆起，呈结节状表面有散在糜烂、溃疡、坏死物。内镜下病变局限于胃窦部3例，胃小弯1例、胃后壁1例，胃体2例，幽门区1例，胃窦、胃体、小弯、前后壁均累及1例，侵及胃窦部占44.4%。术前经内镜检查+活检确诊5例，确诊率55.6%，诊断溃疡性胃癌3例，恶性肿瘤1例。4例同时行13C－呼气试验或胃镜下胃黏膜活检测定幽门螺杆菌(HP)均阴性。

1.3 病理改变 本组9例患者内镜下取活检，其中5例示淋巴细胞增生，经免疫组化染色证实为B细胞型淋巴瘤;3例示低分化腺癌，1例示恶性肿瘤(因组织太少，不能定性);术后9例患者大体组织病理均示有中心细胞样细胞增生及淋巴上皮病变，免疫组化染色显示肿瘤为B细胞。并符合Isaacson胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤［2-3］。在组织学上:(1)淋巴滤泡边缘区有中心细胞样肿瘤性增殖;(2)淋巴流行病侵润于腺上皮中间，形成淋巴上皮病变;(3)肿瘤性滤泡和反应性滤泡可以同时存在;(4)中心细胞样细胞有向浆细胞分化倾向，其中有(1)(2)为特征性表现者，可诊断为胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤，免疫组化染色证明B细胞型。5例病变局限于黏膜下层，2例病变局限于黏膜层，2例累及黏膜下肌层。其中5例有引流区淋巴结肿大。

1.4 治疗及预后 本组9例患者均行胃癌根治性手术(毕罗氏Ⅰ式)，切除范围与胃癌相似，且均行抗Hp治疗，术后辅以CHOP(环磷酰胺750 mg/m2第1天，阿霉素50 mg/m2第1天，长春新碱1.4 mg/m2第1天，强的松100 mg/d第1～5天)化疗方案，每月1次，疗程分别为1～6月不等。9例患者经随访至今，均未发现有淋巴结转移及肿瘤复发佂象。生存时间2～5年。

2 讨论

胃原发性恶性淋巴瘤是起源于胃黏膜下淋巴组织的恶性淋巴瘤，其中极大多数是胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤，非胃黏膜相关淋巴组织仅占5%，近年来Isaacson等提出的黏膜相关组织淋巴瘤，在胃肠道最常见，被认为是与黏膜相关的淋巴瘤。国外文献统计其发生率0.3% ～11.5%，国内文献报道［4］约占胃恶性肿瘤的1% ～4%。有逐步上升趋势，值得我们去重视。

经分析，本组9例病例发现如下特点:(1)发病年龄45岁左右，与国内一组47例资料统计［5］，平均年龄57.2岁相比，略低于文献报道，且女性发病率高于男性。(2)临床表现缺乏特征性，常易与溃疡病、胃病、良性假淋巴瘤混淆。(3)内镜下表现与消化性溃疡、胃癌相似，尤其易误诊为胃癌，其区别点:①本病纤维组织增生很少，胃壁仍有一定伸展性，胃癌则胃壁僵硬，扩展性差;②息肉样结节病灶表面有糜烂、岀血、白苔、溃疡等多样化表现;③本病易多发，胃癌虽有多发，但其发生概率比淋巴瘤少的多。本病9例中有8例表现多发性病灶;④总有些黏膜下肿瘤的特征，即病灶界限常不清楚，边缘隆起为正常上皮所覆盖。本文发现病灶以胃窦部多见，占44.4%。此与淋巴滤泡多见于胃窦部有关。(4)内镜下病理确诊率低，本组确诊率为55.6%，低于文献报道90.5%［6］。误诊原因可能是淋巴瘤病变起于黏膜下，到晚期才侵犯黏膜，故早期活检不易取到肿瘤组织。要多方位并在同一部位重复取于黏膜下，如高度怀疑本病时，用全套活检采取包括黏膜下层在内的大块胃黏膜，有助于提高术前诊断率。Chile等认为只有胃大部分切除术后的胃标本组织检查才能对胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤及其病理分类做出正确的判断。

胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤是指低度恶性的B细胞淋巴瘤，自1990年以来概念扩大，将本病分低度及高度恶性两大类，组织学中有成簇大细胞的为高度恶性。近期有报告本病起因与HP感染有密切相关，HP相关胃炎确实是淋巴瘤的1种前期状况，据统计胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤和癌前病变上的黏膜HP感染率为85% ～100%。Wotherspoon［7］等在根除HP治疗后可见80%以上的患者淋巴瘤消退，无效的常为高度恶性的病例。且消退的淋巴瘤如HP再感染或根除不彻底时，又可在复燃。提示了本病的消长与HP密切相关。治疗上长期以来一直以手术治疗首选。本文9例均行手术治疗，术后辅以CHOP方案化疗，术前也行抗HP治疗。现非手术治疗有增加趋势，有主张低度恶性胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤首选抗生素治疗及临床随访。且超声内镜［8］有助于观察疗效及指导是否行抗生素治疗。如抗生素治疗效果差，组织学为高度恶性，根除后复发病例，HP阴性的胃黏膜相关组织淋巴瘤，超声内镜是浸润至黏膜下层深部以下者可行手术治疗。一般作胃大部切除术，术后有淋巴结阳性或浆膜浸润的要加于化疗，如HP阴性者，不作化疗，预后也很好。抗生素治疗可以保存胃来解决胃大部切除术后的生活质量的降低问题及术后远期并发症，值得推广。

［1］Dowson IM.Primary Maliignat Lymphoid of tumors of the intestinal tract［J］.BJS，1996，49(1):80-89.

［2］Isaacson P，Wright DH.Malignant lymphoma of mucosa-associated lymphoid tissue;A distinctive type of B-cell lymphoma［J］.Cance，1983，52(8):1410-1468.

［3］Isaacson PG.Gastointestinal lymphoma［J］.Human Pathol，1994，25(10):1020-1029.

［4］王淑华，王正琪.原发性胃恶性淋巴瘤13例报道［J］.肿瘤防治研究，1994，4(5):274.

［5］唐 波，彭志红，姜 军.原发性胃肠道粘膜相关淋巴组织淋巴瘤47 例临床病理分析［J］.重庆医学，2003，32(11):1510-1512.

［6］刘迎利，林 涛，周 毅.胃MALT淋巴瘤临床、内镜、病理特征分析及 PTEN蛋白的表达［J］.南方医科大学学报，2010，30(5):1183-1184.

［7］Wotherpoon AC，Doqlioni C，Diss TC，et al.Regression of primary low-grade B-cell gastric lymphoma of maccosa-associated lymphoid tissue type after eradilation of Heticobaiter pyori［J］.Lancet，1993，342(8871):575.

［8］王洪涛，摘.张振华，校.超声胃镜预测HP根除后胃粘膜相关淋巴组织淋巴瘤的消退［J］.国外医学·消化系疾病分册，1998，18(1):50.