小切口胆囊切除术100例临床体会

周叙明

随着医疗技术的进步及患者要求的提高，胆囊切除术在近年来有了很大的发展。目前单纯性胆囊切的术式主要有传统胆囊切除术(OC)、腹腔镜胆囊切除术(LC)和小切口胆囊切除术(MC)。九十年代以来，小切口胆囊切除术(MC)以其微创性、安全性、痛苦小、术后恢复快、疤痕小等优点，成为外科胆囊切除术的首选术式之一［1］。本文根据我院开展的小切口胆囊切除术100 例患者的临床资料，对小切口胆囊切除术进行了回顾性分析，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2008年1月～2011年12月在我院行的小切口胆囊切除术100 例患者临床资料，其中男15 例，女85 例，年龄19～72 岁，平均年龄43.4 岁。临床诊断:慢性结石性胆囊炎77 例、急性结石性胆囊炎15 例、胆囊息肉4 例、慢性非结石性胆囊炎2 例、胆囊结石合并胆总管结石2 例，其中合并高血压19 例、肝硬化2 例、有上腹部手术史4 例。绝大多数患者均有不同程度反复发作的右上腹或上腹剑突下疼痛，伴有肩背部胀痛不适，同时伴有恶心、呕吐等消化道症状，有的甚至伴有黄疸等，且与进食油腻食物等有关。

1.2 手术方法 采用连续硬膜外麻醉，患者取仰卧位，头高足低13～30 度、左侧倾斜15～30 度，取右肋缘内下2～3 cm，斜切口3～6 cm，切开腹直肌前鞘后纵行分离腹直肌，切开腹直肌后鞘、腹膜，显露胆囊后用2 块棉垫大网膜、胃十二指肠、肝结肠韧带及肠管隔开，用“S”拉钩牵开卵圆钳夹住胆囊Hartmann 袋并轻提，辩清胆囊壶腹、胆囊管与胆总管交界位置，酌情钝、锐性分离，解剖出胆囊动脉、缝扎(或结扎)胆囊动脉近端(牢靠)、切断之，解剖游离出胆囊颈管、缝扎(或结扎)胆囊管近端、距胆总管0.5 cm 切断之，行逆顺结合切除胆囊，酌情胆囊床电凝止血、一般不予缝合，必要时酌情放置肝下低位引流管，检查无活动性出血、胆汁瘘，清点纱布、器械对数后，放置部分大网膜于肝下，逐层关腹，切口褥式缝合2～4 针或皮内缝合、术后5～7 d 拆线［2］。胆囊切除可采取底颈法:先从胆囊底逐渐剥离胆囊至胆囊三角，然后再分离结扎胆囊动脉、游离结扎胆囊管。术中，胆总管结石，经胆囊管开口切开胆总管探查、取石、冲洗，行胆总管一期缝合［3］，置经网膜孔肝下引流。

1.3 治疗结果 本组100 例全部治愈，手术时间23～80 min，平均48 min;切口长度3～6 cm，平均4.6 cm;所有患者均在术后8～22 h 内下床活动。大多数患者术后不需用止痛剂，术后第1 天均进食流质饮食，术后平均住院5 天半。大多数患者术后2 周恢复工作。全组无术后出血、胆漏、胆管损伤及死亡并发症，随访半年，无切口感染，身体恢复良好，切口疤痕小，外形美观。

2 讨论

采用最小创伤的外科技术是近年来外科发展的新趋向，Russeu 等［4］和Duyer 等［5］报道通过一个(4～6)cm 的横切口行胆囊切除术是安全可行的，指出其优点不亚于开腹胆囊切除术。依胆囊切除术手术切口而言，MC 和OC 及LC 相比，与其不同之处在于切口的长度和部位，LC 最短、MC 次之、OC 最长。其临床效果也有差异，但迄今为止，确定大切口OC 好还是小切口MC 好，进而确定那种手术方法最好尚为时过早。3种手术不是相互对立、抵制的，不能单纯强掉或追求某种术式。实践中还是结合病情和设备条件选用［6］。应严格撑握MC 的手术适应证与禁忌证。不能一味追求小切口，形体美观，从而对一些复杂的，粘连较重的及合并其它疾病患者采用此种术式，应视患者情况而定。

传统的开腹胆囊切除是施行大切口胆囊切除术，因手术创伤较大、对机体的干扰也较大，术后身体恢复较慢。微创手术近20年来发展较快，尤其是腹腔镜胆囊切除术广泛应用于胆囊切除术。但是，由于腹腔镜设备要求高，费用较昂贵，并且要求手术医师手术技能娴熟的同时要有专门的训练，特别是目前医疗纠纷多，在基层医院广泛开展腹腔镜手术有着较大的难度。小切口胆囊切除术有别于传统剖腹胆囊切除术以及经腹腔镜胆囊切除术［7］。

小切口手术具有以下优势:(1)手术创伤小，手术过程中不切断腹壁肌层或只需要横断小部分肌肉，因此术后疼痛程度较轻。(2)术后恢复快，由于对腹腔脏器暴露少、刺激小，因而患者术后恢复快。(3)准确性高，手术的具体操作可以直观的看到，这就减少了对肝外胆管等组织器官的误损伤的可能性。(4)术后疤痕小，患者术后身体康复后，切口痊愈后仅留下细小的疤痕［8］。(5)相对其它几种术式的费用，小切口胆囊切除术手术费用低。

不过存在以下症状或类似情况的患者不适宜进行小切口胆囊切除手术:过度肥胖者;伴有肝硬化、门脉高压等复杂的多发疾病;具有上腹部手术史;老年人、病史长、病情复杂;胆囊及胆道病变、解剖变异，胆囊萎缩、粘连严重，结石嵌顿在胆囊管;合并有胆总管病变等。特别强调患者存在胆道恶性肿瘤，绝对不允许运用小切口胆囊切除术［9］。

总之，小切口胆囊切除术要求术者要有施行开腹胆囊切除术的娴熟技能和术中应变能力，必须熟知胆道系统解剖和各种变异;术前B 超检查预测手术难易程度选择适应证;术中遵守安全第一原则，不为“小”字所束缚;术中遇到胆囊肿大有碍手术视野操作时，可穿刺胆囊减张;术中分离胆囊管结扎不切断，避免游离胆囊时将小结石挤入胆管;一但误扎其它结构，能当即发现，妥善处理，降低其它并发症的发生;术中一但发生意外或遇情况特殊，就果断根据情况延长切口进行相应的处理。

［1］蔡福珍，丁健民，皋岚雅，等.小切口胆囊切除术7213 例报告［J］.肝胆胰外科杂志，2000，12(1):7-8.

［2］皋岚雅.小切口胆囊切除术适应症及要领［J］.临床外科杂志，2002，10(1):6-7.

［3］张景波.直视微小切口胆囊切除术61 例报告［J］.中国实用外科杂志，2004，24(9):57-59.

［4］Russell RCG，Shunkar S.The stabilized ring retractor:a reehnique for choleeylecttomy［J］.Br Jsurg，1987，74(9):826.

［5］Duyer PJ，Murphy JJ.Cholecystectomy through a 5cm subcostal incision［J］.Br J Surg，1990.77(10):1189.

［6］李海政.普通器械小切口胆囊切除术100 例临床分析［J］.现代中西医结合杂志，2010，19(36):4732.

［7］张永东，姚成汉.小切口胆囊切除手术技巧与并发症预防［J］.实用临床医学，2006，20(5):77-79.

［8］吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学［M］.第6 版.北京:人民卫生出版社，2005:1272.

［9］赛福丁，阿里木，木塔里甫.胆囊结石术中胆管造影探讨［J］.中华肝胆外科杂志，2004，10(7):485-486.