超声引导下穿刺活检对周围型肺肿块诊断的临床价值

欧广超，朱先存，左鲁生，黄远洋

我国肺癌已经成为常见的恶性肿瘤之一，对于周围型肺病变而言，纤维支气管镜却因无法取材而不能明确诊断。我院采用超声引导下对临床不能明确诊断的33例肺周围型占位性病变患者进行经皮穿刺，结果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料 收集2002年1月～2011年12月在我院门诊及住院部治疗的患者33例，男26例，女7例，年龄45～81岁。均为CT及X线检查提示肺周围型病变，部分患者经纤维支气管镜及CT引导下经皮活检失败未明确诊断的，且病灶均适宜超声引导下穿刺。

1.2 方法 检查所用的仪器为美国西门子S-2000和Sequia 512彩超机、穿刺所用的仪器为Toshiba-220 B超机，常规检查用3.5 MHz凸阵探头，穿刺用3.75 MHz专用穿刺探头，穿刺枪为MAGNUM全自动可调金属活检枪，射程15mm或22mm两档可调，穿刺针选用日本产16G TSK活检针或美国BARD公司生产16G BARD活检针。穿刺前常规进行血常规、出凝血时间等常规化验和彩超检查排除穿刺禁忌证。彩超检查主要是确定病灶的位置，观察其大小、形态、毗邻关系，内部血供情况，初步确定穿刺点位置、穿刺方向和深度。穿刺时根据病灶位置选择合适穿刺体位，常规消毒铺洞巾后，再次以穿刺探头定位，选定进针点和最佳进针角度，测量进针深度，在体表作穿刺定位标记，2%利多卡因局麻达胸膜。在超声实时引导和监视下，将穿刺针先刺入皮下，然后嘱患者屏气，再快速将穿刺针插处肿块的感兴趣区内，发枪后迅速拔针。取下针上的标本用10%甲醛溶液固定送病理检查，常规每个病灶取材2次，观察穿刺出标本是否符合要求，以增加穿刺次数。

2 结果

2.1 穿刺成功率和取材满意率 穿刺取出组织标本为穿刺成功，33例均获组织标本，穿刺成功率100%。其中31例1针成功，2例经第2针穿刺成功，穿刺出的标本能满足病理诊断为取材成功。

2.2 组织学诊断 33例组织学诊断中恶性肿瘤26例(其中2例术前经免疫组化标记上皮CK、EMA阳性，术后证实为腺癌)，包括鳞癌11例，腺癌10例，血管肉瘤1例，转移性癌4例;良性病变7例，包括肺结核4例，炎性假瘤1例，炎症2例。

2.3 术后并发症 痰中带血及心绞痛各1例。

3 讨论

3.1 超声引导经皮肺肿块穿刺的价值 由于超声检查条件的特殊性和肺脏的特殊结构，对于肺脏病变的良恶性质不能够像腹部实质性脏器一样进行一些常规及特殊检查，而有所局限性，但是对于肺脏周围型病变的诊断而言，纤维支气管镜往往难以取材，而超声引导经皮穿刺活检辅助诊断却有着他的优越性。国内最早由黄燮民等报道［1］超声引导下胸膜经皮活检。与CT引导下经皮肺周围型肿块穿刺活检相比，超声引导下无论在操作方面还是诊断率方面，都更胜一筹［2］。近年来由于微创观念的深入，超声引导下肺脏周围型肿块经皮活检已广泛应用于临床。本组数据统计仅33例，31例确诊，确诊率达94%，并发症仅2例，发生率6%。确诊率和并发症发生率与近来国内文献报道相似［3-4］，文献报道约0～6%［5-7］。

3.2 超声引导经皮肺肿块穿刺禁忌证 首先我们要求患者术前完善常规检查如血常规、凝血分析、HBV、HCV、HIV等，对于有心血管疾病的患者必要时查心功能，另外向患者交待手术情况及签订知情同意书。要先了解患者的临床资料及术前常规彩超检查，其中禁忌证包括:(1)严重呼吸系统疾病、频发咳嗽不能配合者;(2)心衰及意识精神障碍者;(3)超声声像图不清，无法确定穿刺路径;(4)超声检查怀疑为血管性病变者;(5)凝血功能障碍者等。

3.3 超声引导经皮肺肿块穿刺注意事项 (1)术前:遵守禁忌证的同时，术前彩超确定穿刺路径及第二穿刺路径，选择最佳穿刺点，避开肋骨及气体的影响。路径最好选择避开血供的同时，又要穿刺针进入到肿块实性的组织内，避免在坏死液化的部位取材。对于较小的病灶尤其要注意其前后距离，进针的深度和角度，还要考虑到进针的时候导致病变的移位而导致穿刺失败等原因。避免穿通或穿偏病变进入正常肺组织。穿刺的时候，嘱患者摆好体位，侧卧位时让患者抬高上肢，以增加肋间隙。对于肿块靠近脊柱的患者，直接探查有困难，可能需要稍侧方斜向进入。过分紧张的患者，又要求穿刺的，可给与适量镇静剂。活检前我们还要以穿刺探头再次定位，由于探头按压肋间刺激神经会导致一部分患者反射性咳嗽，可以减轻按压，让患者先咳嗽后待平静下来，再次确定穿刺路径。根据肿块的大小确定进针角度和的深度，一般射程22 mm活检出的组织较为完整理想，但是对于较小病灶为防止射穿，则选取射程为15 mm。同理根据情况选取16G或者18G粗细的穿刺针。(2)术中:穿刺的时候，穿刺针在经过皮下的时候再嘱患者屏气，无需开始就让患者屏气。我们穿刺过程中发现部分患者无法完全屏气，这时可以让患者事先一手捏鼻，穿刺屏气的时候再让患者抿嘴，即可达到理想的屏气效果。有文献报道进针前先以手术刀在标记处切小孔深达皮下组织［8］，笔者认为没有必要，反而增加其创口面积，直接以针经皮下即可。穿刺过程中引导医生要指导穿刺医生的步骤，针尖进入的深度、发枪的一刻，都是重中之重，做到一气呵成。穿刺最好是有着穿刺经验的医生来做，因为发枪的一瞬间活检枪有一股较大的后坐力，这时候一定要保证枪的位置不变而针进入。如果不稍加用力固定，是取不到理想组织条的，同时还要保证进针方向的指向性，如果偏离轨道，即使有引导器，有时也会导致枪盖弹开，针枪分离的尴尬局面。(3)术后:每次穿刺拔针后，均用无菌纱布按住穿刺点片刻，后用碘伏消毒穿刺点，以无菌敷料覆盖固定按压数分钟，无明显出血后可无需按压。穿刺后患者卧床，测血压等常规临床护理。

3.4 超声引导经皮肺肿块穿刺并发症处理 对于并发症的发生，超声引导下相对CT、X线引导下出现少的多，主要是由于超声定位是一种动态观察，近乎直视下操作，对于针道可以动态观测，避免了上述2种定位后“盲穿”出现的问题。本组患者仅1例出现痰中带血，未作特殊处置，后恢复正常。另外1例患者是老年女性患者，有心绞痛病史，受精神紧张影响诱发心绞痛，给予对症处理休息后缓解。

3.5 超声引导经皮肺肿块穿刺优点 目前对于肺脏疾病病理诊断的方法有很多种，但是对于肺脏周围型病变的诊断，超声不失为首选的一项检查，作为一种操作简洁、微创、并发症少、诊断率高的检查方法，宜在临床上广泛应用。

［1］ 黄燮民.B超引导下经皮肺针吸活检［J］.中华结核和呼吸杂志，1986，9:245.

［2］ 闻胜兰，吴晓虹，应可净，等.经皮穿刺肺活检诊断肺部肿块超声及CT两种引导方法的比较［J］.中华结核和呼吸杂志，2004，27(8):571-572.

［3］ 吉瑜虹，尤云飞，刘红丽.彩色多普勒超声引导经皮肺穿刺活检临床分析［J］.中华全科医学，2009，7(9):937-938.

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［5］ 何连福，茶剑媛.B超引导下经皮切割针肺穿刺活检诊断周围型肺肿块96例［J］.中国现代医学杂志，2007，17(11):1365-1366.

［6］ 梁新梅.B超引导下经皮肺穿刺活检的临床价值［J］.医学文选，2004，23(2):143-144.

［7］ 于晓玲，梁 萍，董宝玮，等.超声引导经皮穿刺胸部实质占位病变临床应用［J］.中华结核和呼吸杂志，2001，24(4):196-197.

［8］ 郭瑞军，梁晓宁，于泽兴，等.彩色多普勒超声引导自动穿刺活检在周围型肺肿块及胸膜病变中的应用［J］.中国医学影像技术，2007，23(3):442.