腰骶椎结核前后路手术治疗的研究

蒙 德 (平南县第二人民医院骨科，广西平南 537307)

腰骶椎结核是指结核菌经血液途径或患病部位进入脊柱腰骶部继发感染引起［1］。传统手术方法为前后路联合手术，这种方法优点为病灶清除彻底、疗效确切、复发率低，缺点为创伤较大、住院时间较长、治疗费用较高。2011年2月至2012年2月我科在稳定骶骨的原则下，运用经腹前路病灶清除加后路椎弓根内固定融合植骨融合术治疗骶椎结核12例，达到了预期治疗效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组病例12例，其中男9例，女3例;年龄17～68岁，平均39岁。从发病到确诊时间最短者2周，最长者1年，平均发病时间约3个月。多为腰骶部、腿部、臀部疼痛，休息后减轻、活动及咳嗽后加重，常伴有持续性发热、盗汗等症状，实验室检查可见中性粒细胞、淋巴细胞、血沉计数升高，脓肿穿刺液细菌培养可见抗酸杆菌［2］。明确有结核病史者10例，伴随脓肿者8例，形成窦道者6例，伴有腿部疼痛者10例，经检查肌力为4级。痰液培养在100个视野以内发现9条以上抗酸杆菌;红细胞沉降率大于20 mm/h;血小板小于100×109/L;白细胞小于40×109/L。

1.2 对照组设定

选取我科收治的未经手术治疗的腰骶椎结核患者12例作为对照组，对照组与观察组在年龄、性别、临床症状、实验室检查、影像学检查等方面均无显著差异(P＞0.05)，具有可对比性，给予常规抗结核药物治疗。

1.3 手术方法

采用全麻，在上下椎体两侧横突的水平线与外侧缘连线的交点处各打入一枚椎弓根螺钉，构建一个支架来固定病变椎体。患者仰卧位，腰部用沙袋垫高，在与患病腰骶椎等高的腹部，选取以下两种术式中的一种:①经腹膜外途径于右侧做倒八字切口;②经腹腔内在左下腹旁线处做切口，绕脐后纵行向下，直到耻骨处。依次暴露皮下脂肪、深筋膜、腹外斜肌腱鞘并钝性分离腹外斜肌。如果后部腹膜粘连严重，需要慢慢剥离开，使用拉钩将腹外脂肪和腹膜固定在侧位，暴露腹膜下器官(输尿管、肾脏、卵巢、膀胱等)，将这些器官及后腹膜推向一侧，暴露腰大肌、患病椎体及相邻上下椎体，由于脓肿和窦道常相互伴随发生，所以腰大肌内脓肿或窦道则应及时切开引流，并沿窦道方向寻找到病灶处，用注射器充分抽吸出脓液，防止脓液残留;扩大内口、外口，如有复杂性窦道(多条分支)，则应仔细寻找，切除病灶区域并用刮勺将相邻可疑区域刮干净。

2 结果

经术后1年随访，对照组出现腰痛12例，低热盗汗10例，脓肿7例，腿部感觉异常10例，血沉大于20 mm/h12例，死骨7例，观察组低热盗汗3例，脓肿3例，腿部感觉异常2例，死骨3例，可见，观察组并发症发生率明显低于对照组，两组差异具有统计学意义(P＜0.05)。

3 讨论

前后路手术可从不同方向探查脓肿和窦道，较为彻底的清除病灶［3］。由于有较为开阔的手术视野，可以尽最大可能的取出死骨，从而可降低结核复发率，提高治愈率。实行同体髂骨植骨术，有利于椎间骨融台，恢复脊柱稳定性，为康复后劳动生产打下良好的基础。最大限度的避免二期手术，减轻患者经济和心理负担。此类手术方式操作时间较长，全部完成一般需要3 h，如果手术规范无大血管损伤，大部分病人需输全血200～800 mL，属于人体可耐受范围。小心剥离腹膜，如有破裂需及时修补，保护内部脏器、神经和血管。大多数患者可在术后3 d内恢复肠蠕动并肛门排气［4］。

对病变较轻，病灶局限于单侧的椎体结核，如不影响关节稳定可知进行病灶清除术;而死骨形成较多，形成空洞，影响脊柱稳定者则应该行同体髂骨植骨术，碎骨会延长融合时间，所以选取的髂骨块最好一次完成。术中放置引流管能够减少病灶处分泌物污染健康组织，减少炎性反应，减少吸收热的发生，同时又可以促进伤口愈合。为保证术后引流通畅，可在引流管上多做几处侧空，以及时排出炎性分泌物［5］。

本病有一定的复发率，可由用药时间过短、手术清除病灶不彻底、术后未严格休息引起。本文认为掌握严格的手术适应症，严格手术操作规范，合理用药是治疗本病的关键;而医患配合，定期复查可以达到降低复发率，治愈本病的目的。

［1］ 吴启秋.浅谈目前脊椎结核的诊断与治疗［J］.中国脊柱脊髓杂志.2002.12(4):245 －246.

［2］ 王 哲，罗卓荆，李新奎，等.一期前路病灶清除植骨内固定治疗胸腰椎结核［J］.中国脊柱脊髓杂志，2006，16(12):893 －896.

［3］ 李宏伟，余方圆，马远征，等.颈胸段脊柱结核的手术入路选择［J］.军事医学科学院院刊，2008，32(1):27 －30.

［4］ 金大地，陈建庭，张 浩，等.一期前路椎体间植骨并内固定治疗胸腰椎结核［J］.中华外科杂志，2000，38(12):900 －902.

［5］ 赵修余，张祥英，孟 雪.易被漏误诊的早期脊柱结核29例［J］.中国矫形外科杂志，2004，12(19):1512.