医保“双控”医院运行实证分析

章 联 洪 烈

（上海市杨浦区中心医院 上海 200090）

从2010年6月起，上海市基本医疗保险办公室（简称“市医保办”）对定点医院的医疗费用管理由原来只控制医药总费用，变为总费用及药品费用“双控”管理。杨浦区中心医院医保办依据市医保办的“双控”政策，对各科室实行“双控”管理。本文通过实证分析，揭示“双控”管理的作用，并提出完善建议。

1 资料来源

杨浦区中心医院2010年—2011年总费用、药品费用及次均费用、药占比情况；2010年6月—2011年12月与2010年1-5月门急诊与住院月均总费用、药品费用及次均费用、药占比情况。

2 实施方法

首先，医院医保办根据市医保办下达给医院的年费用总量和药品费用年指标，计算出每月的总费用和药品费用指标。其次，按照临床科室前3年医保完成量平均数，根据医院对各科室床位调整情况，按照权重法，制定出各临床科室每月的医疗费用总量及药品费用指标，下发至各科室，并作为每月科室考核的依据。

为了搞好对各科室的考核，医院医保办做了如下工作：（1）制定《医保质量管理方法》、《考核方法及奖罚条例》，为考核提供制度依据；（2）自行设计开发医保数据管理软件，通过管理软件对各科室每月的考核指标进行动态监控，医保办每10天将监控信息通报给各科室；（3）每月在科主任晨会上通报各科医保指标完成情况；（4）依据考核方法，每月对科室进行考核；（5）职能部门联合管理，医务部、院内感染科、药剂科等职能科室实行联合管理，重点加强过程监管，通过医保查房、病史处方自查等方法，及时发现和规避不合理的现象。……