医保“双控”医院运行实证分析

章 联 洪 烈

（上海市杨浦区中心医院 上海 200090）

从2010年6月起，上海市基本医疗保险办公室（简称“市医保办”）对定点医院的医疗费用管理由原来只控制医药总费用，变为总费用及药品费用“双控”管理。杨浦区中心医院医保办依据市医保办的“双控”政策，对各科室实行“双控”管理。本文通过实证分析，揭示“双控”管理的作用，并提出完善建议。

1 资料来源

杨浦区中心医院2010年—2011年总费用、药品费用及次均费用、药占比情况；2010年6月—2011年12月与2010年1-5月门急诊与住院月均总费用、药品费用及次均费用、药占比情况。

2 实施方法

首先，医院医保办根据市医保办下达给医院的年费用总量和药品费用年指标，计算出每月的总费用和药品费用指标。其次，按照临床科室前3年医保完成量平均数，根据医院对各科室床位调整情况，按照权重法，制定出各临床科室每月的医疗费用总量及药品费用指标，下发至各科室，并作为每月科室考核的依据。

为了搞好对各科室的考核，医院医保办做了如下工作：（1）制定《医保质量管理方法》、《考核方法及奖罚条例》，为考核提供制度依据；（2）自行设计开发医保数据管理软件，通过管理软件对各科室每月的考核指标进行动态监控，医保办每10天将监控信息通报给各科室；（3）每月在科主任晨会上通报各科医保指标完成情况；（4）依据考核方法，每月对科室进行考核；（5）职能部门联合管理，医务部、院内感染科、药剂科等职能科室实行联合管理，重点加强过程监管，通过医保查房、病史处方自查等方法，及时发现和规避不合理的现象。

考核指标：（1）每月总费用使用情况；（2）每月药品费用使用情况；（3）门诊和住院次均费用数额；（4）药占比，根据门急诊与住院费用的特点，制定出不同的考核指标。

3 运行结果

两组数据相比，实施“双控”管理后的月均医疗费用总量、药品费用、门急诊和住院次均费用、药占比等五项指标明显下降（结果见表1、表2）。其中，门急诊月均总费用减少115.68万元，下降9.20%；门急诊月均药费减少91.68万元，下降10.65%；门急诊次均费用减少15.38元，下降7.57%；门急诊药占比下降2.15%。住院月均总费用减少30.11万元，下降2.49%；住院月均药费减少24.64万元，下降5.36%；住院次均费用减少241.36元，下降2.45%；住院药占比下降2.94%。

表1 杨浦区中心医院门急诊月均费用“双控”管理前后相关数据比较

表2 杨浦区中心医院住院月均费用“双控”管理前后相关数据比较

4 讨论

从2001年上海市实施基本医疗保险制度以来，先后采用了“总额控制、按月预付、年度考核”和“按月预算、分类缓付、通报公示、年终清算”，以及现行的“双总控”管理办法，说明上海市医保机构在不断探索支付制度改革的最佳路径。从定点医院的情况看，这些探索都具有很强的针对性和明确的目的性。

目前，医院职工的收入与医院的总收入息息相关，而医院的总收入又与接收的医保病人数量关系密切。杨浦区中心医院医保病人已占病人总数的75%以上，医保付费将直接影响医院的发展和医生的收入。上海医保实行“总量控制”政策以来，许多医院对药费增长采用控制药占比的管理方法，结果出现了以下情况：科室为了降低药占比而增加化验检查费用，虽然药占比有所控制，但药费总额及医药总费用未得到有效控制。随着医药总费用的增长，尽管药占比不高，但药费总额和医药总费用都在上升，导致年终医院分担费用在逐年增加，医院负担逐年加重。

从2010年6月医院按照市医保办的规定，实行医药总费用及药品总费用“双控”管理措施后，情况才发生了根本性变化。研究结果证实，“双控”管理措施具有可行性和有效性。

4.1 减少了药品费用及总费用

实行“双控”管理后，医院医保办采用指导与考核相结合的管理方法，通过四项措施对临床科室进行具体指导。一是全面指导。即对所有临床科室的所有涉及医药费用的项目进行全面管理，制定了明确的药费考核指标，并通过管理软件对科室医疗费用、药品费用、次均费用、药占比等指标进行全面分析，逐个科室进行全面指导。二是重点指导。全院药品费用排名前20位的科室及医生，对其使用药物的情况进行重点分析，帮助查找原因，共商改进措施。三是专业指导。请医院的药剂师及院内感染科对重点科室进行用药专业指导，如提示和指导手术科室掌握好围手术期抗生素的使用原则，使高价二线抗生素的应用指征得到较好的把握。四是现场查房指导。在查房中对医保病史和处方进行检查分析，在加强对临床医生进行合理检查、合理用药、合理诊疗政策宣传的同时，开展现场指导。通过全面指导、重点指导、专业指导和现场查房指导，实行“双控”政策以来，医院药品费用和总费用得到有效控制。

更可喜的是，各临床科室形成了合理控制费用的氛围，由“要我控制”逐步变成“我要控制”。按照医保办制定的药费控制标准，各临床科室实行了不同的药品费用控制措施。如在确保疗效的前提下，能用国产药的不用进口药，能用小剂量的不用大剂量，能开日剂量的不开周剂量等；各临床科室还将合理用药情况纳入科室管理目标，作为对本科医生的绩效考核内容，使科室和医生形成了合理控制药品费用的共同体。

4.2 次均费用、药占比明显下降

在未实行药费总量控制而单纯控制医药总费用的情况下，尽管医院对科室制定了硬性的药占比考核指标，但药占比的下降幅度并不理想。实行“双控”政策后，由于药费得到有效控制，故药占比随之得到有效控制。再加上临床医生根据病人的病情进行合理检查治疗，使得次均费用减少，从而有效减轻了医保患者的医疗费用负担。

5 建议

医保“双控”政策对合理控制医药费用的上涨、有效发挥医保基金的使用效率起到了积极作用。但上海不少医院每年的医疗费用总控指标仍以10%左右的比例攀升。为完善“双控”措施，更加有效地合理控制医疗费用上涨，笔者提出以下建议：第一，应考虑物价因素，结合临床路径管理，合理调整上海原有的17个单病种费用标准，并在此基础上扩大单病种管理范围，将医保付费方式改革与临床路径的实施有机结合起来。第二，参照上海医保药品目录中用药适用范围的设定方法，对高价一次性敷料、材料等医用耗材，根据病情设定限制使用范围，使医生有规可依。第三，按照系统性管理原则，减少药品、医用材料进入医院的中间环节，尽量避免非医疗流程费用的增加。

[1]关于对本市医保定点医疗机构医保支付费用试行“总额控制、按月预付、年度考核”办法的通知.沪医保[2002]23号文件[E].上海市医保局.

[2]关于印发《2006年本市医保定点医疗机构医保支付费用预算管理实施办法》的通知.沪医保[2006] 11号文件[E].上海市医保局.

[3]关于下达2010年医保定点医疗机构医保支付费用预算经费指标的通知[E].上海市医保办.

[4]张超,沈怡,高臻耀.医保支付方式改革的上海路径:中国医疗保险[J].2011,7(34):29-31.