个人账户家庭共享效果几何——深圳市的实践分析

沈华亮

（深圳市社会保险基金管理局 深圳 518026）

深圳市于1993年11月进行职工医保“统账结合”模式试点，1996年7月在全市推行。没有单独建立新农合和城镇居民医保。为了适应不同经济状况人群的参保需求，根据缴费高低将基本医保分为高、中、低三档，高档实行“统账结合”，中、低档单建统筹。截至2011年底，“统账结合”医保模式覆盖的参保人数为260.50万，单建统筹（包含门诊统筹和住院统筹）的参保人数达818.12万。

1 职工医保个人账户的基本功能及相关政策

1.1 医保缴费及划入个人账户比例

“统账结合”医保模式的缴费比例，在职人员为本人工资总额的8%，其中用人单位6%，个人2%；退休人员为本人基本养老金的11.5%，全额由养老保险基金支付。不满45周岁的在职人员，按缴费基数的5%记入个人账户；满45周岁的在职人员，按缴费基数的5.6%记入个人账户；退休人员按缴费基数的8.05%记入个人账户。基本医保费的其余部分进入医保统筹基金。

1.2 个人账户的基本功能

医保个人账户主要用于支付门诊医疗费用。其基本功能，一是支付门诊基本医疗费用；二是支付在定点零售药店购买处方药的费用；三是个人账户积累额达到一定金额的，其超过部分可用于支付本人在定点医疗机构就诊时自付的基本医疗费用、在定点药店购买医保目录内非处方药品的费用以及健康体检和预防接种的费用。

1.3 引导社区就医

单建统筹的参保人实行社区门诊统筹，每人就近选定一家社区健康服务中心作为自己的门诊就医点，社保经办机构采用按人头付费方式，实行“社区首诊、逐级转诊”。“统账结合”模式的参保人，可到本市任意一家定点医疗机构就医。为引导“统账结合”参保人到基层就医，采取“打七折”政策，即到基层医疗机构就医的基本医疗费用，个人账户仅需要支付70%，由统筹基金支付30%。

1.4 门诊“统账结合”

全国“统账结合”模式分为：一是“板块式”，即个人账户用于支付门诊医疗费用，统筹基金用于支付住院医疗费用和门诊大病医疗费用，两个板块之间不相通；二是“通道式”，无论门诊费还是住院费，都先由个人账户支付，个人账户不足支付的，在个人自付一定金额后由统筹基金按比例支付；三是“板块相通式”，深圳属于这一种形式，即个人账户用于支付门诊医疗费用，统筹基金用于支付住院医疗费用和门诊大病医疗费用，个人账户不足支付且医保年度内自付的门诊费用超过市上年度在岗职工平均工资5%（2011医保年度为2523元）以上的，超过部分的70%（70周岁以上为80%）由医保统筹基金支付。相当于大“统账结合”医保模式下包含一个小的门诊“统账结合”。

2 个人账户家庭共享的背景及做法

2.1 个人账户积累较多

截至2011年12月底，深圳职工医保个人账户历年积累总额高达179.61亿元，个人账户积累平均达6213元，最高达91414.3元。积累过多的原因是多方面的，一是起步早；二是缴费基数较高；三是划入个人账户的比例较高，为了降低统筹基金结余率并控制在合理范围内，在医保费率难以调低的情况下，只有提高划入个人账户的比例，发挥个人账户的“蓄水池”作用；四是深圳人口年轻，慢性病发病率相对较低。

4年前职工医保个人账户积累额虽不及当前这么多，但已有近百亿元。在个人账户积累越来越多，国家医保基金保值增值政策又严重滞后的情况下，拓展个人账户的功能是必然趋势。个人账户家庭共享已成为拓展个人账户功能的首要选项。

2.2 参保人群呼声较高

2011年12月底，深圳参保总人数为1078.62万人，第六次人口普查常住人口为1035.79万人，基本实现了全民医保。但基本医保高、中、低三档之间，由于缴费标准的差异，待遇水平也有一定差异。另外，由于年龄、健康状况的不同，无论门诊或住院医疗需求和医疗费用支出，都会不一样。在同一个家庭，有的个人账户有大量积累，有的因个人账户积累少或没有积累而看病需要自己支付现金，还有的因超过了社区门诊统筹最高支付限额而需要自己支付现金，因此出现心理不平衡，要求个人账户家庭共享的呼声越来越高。

2.3 具体做法

新加坡医疗储蓄制度规定个人医疗储蓄账户必须积累到超过一定金额（1992年最低累计额为11000新元）以上的部分才允许另作他用，目的在于预留一部分资金，确保本人在一定时间内的基本医疗需求。深圳借鉴新加坡的经验，规定个人账户积累额达到1个月的市上年度在岗职工月平均工资，其超过的部分可用于家庭共享。据2012年4月12日统计结果，当前正常缴费且有个人账户的深圳职工医保参保人数为264.08万人，其中个人账户积累额达到1个月市上年度在岗职工月平均工资的有115.32万人（占43.67%），超1个月市上年度在岗职工月平均工资的金额为90.61亿元。

为了便于监管，使用家庭成员个人账户时，使用人须在处方、检查单、治疗单等背面注明家庭成员的社保卡号或身份证号码、使用人社保卡号、注明关系（如父子关系）并留下联系电话等。实施中，参保人反映操作繁琐，耽误时间，在一定程度上加剧了定点医疗机构记账收费处排长队现象。为了简化操作和缩短在记账收费窗口的逗留时间，专门开发了个人账户家庭成员电脑关联程序，于2012年2月正式上线运行。通过社保服务个人网页、各社保分局医保窗口和医院医保办，进行关联操作，即允许家庭其他成员使用本人个人账户的授权操作。电脑关联后，只需直接刷使用人的社会保障卡，就可自动完成从家庭成员个人账户划扣医疗费用的操作。

为了避免家庭成员通过集中使用某一人的个人账户，达到提早使用完个人账户资金、突破自付段和最终提前使用统筹基金的目的，规定使用家庭成员个人账户的前提条件是本人个人账户为零或无个人账户。个人账户可以授权给其一个或多个家庭成员使用，因此可能会出现参保人被其多个家庭成员授权使用的情形。使用顺序按照授权人个人账户余额由多到少顺次进行。

表 深圳职工医保个人账户家庭共享实际利用情况

3 个人账户家庭共享的效果

3.1 激活沉淀资金，提高使用效率

为了稳步推进个人账户家庭共享，采取“分步走”策略：2008年3月开始允许个人账户用于支付参加深圳医保的子女的门诊医疗费用；2011年3月放宽到允许用于支付参加深圳医保的子女、父母和配偶的门诊医疗费用、健康体检和预防接种费用。

实行职工医保个人账户家庭共享4年来，家庭成员实际利用人数2008年3月—2009年2月为59303人，2011年3月—2012年2月为288359人，增长3.86倍；家庭成员实际利用门诊人次数2008年3月—2009年2月为27.48万，2011年3月—2012年2月为148.85万，增长4.42倍；家庭成员实际利用个人账户金额2008年3月—2009年2月为1571.12万元，2011年3月—2012年2月为13540.15万元，增长7.62倍。家庭成员电脑关联程序运行两个月来，办理家庭成员电脑关联的参保人数达46294人，被授权的家庭成员人数60821人。随着使用家庭成员个人账户更加简便化，更多的医保个人账户沉淀资金会被激活，在一定程度上弥补了个人账户资金不能共济互助的不足，提高了个人账户资金使用效率（见表）。

3.2 推进门诊统筹制度建设

门诊统筹制度的核心是依托社区医疗服务平台和采用按人头付费方式。2005年3月推行社区门诊统筹至今7年，受到广大参保人特别是低收入或未从业群体的欢迎。但美中不足的是，只能选定一个社区健康服务中心就医，有些不方便。个人账户家庭共享政策出台后，为全市推进社区门诊统筹制度铺平了道路，可以自己选定社区医疗机构，也可以使用家庭成员的个人账户，根据自己的意愿到全市其他定点医疗机构就医。

3.3 降低了基本医保统筹基金风险

个人账户家庭共享从两个方面降低了基本医保统筹基金风险：一是避免了部分“统账结合”参保人个人账户用完后突破自付段使用统筹基金。个人账户不足支付时，参保人一般不愿意进入自付段用现金去看病，而首选是使用家庭成员的个人账户，从而降低了统筹基金的风险；二是减少了轻病住院或挂床住院。“统账结合”参保人个人账户用完后，以及单建统筹的参保人达到门诊统筹最高支付限额后，有部分人可能会冒着违规被处罚的危险，选择轻病住院或挂床住院。个人账户家庭成员共享后，一般不会轻易去冒险，因此也降低了统筹基金风险。

3.4 践行以人为本科学发展观的具体表现

根据基本医保“谁参保、谁受益”的原则，持他人包括家庭成员的社会保障卡就医，均为违规。尽管医保管理部门采取了很多办法进行查处，但收效甚微。实践证明，在个人账户上疏堵结合是一个好办法。对于使用家庭成员个人账户的，可以在政策上适当放宽。这也是以人为本科学发展观的具体体现。因此，此举受到社会各界的普遍关注和充分肯定。

[1]陈智明.医疗保险学概论[M].深圳:海天出版社,1995:104-107.

[2]沈华亮.深圳市职工个人医疗账户现状分析及建议[J].中国卫生事业管理,1999(8):406-408.