影响胰头癌根治术预后的多因素分析——肿瘤出芽是预后的独立影响因素

张铃福 陶 明 郭丽梅 修典荣

(北京大学第三医院普通外科，北京 100191)

肿瘤出芽作为肿瘤浸润前沿的一个形态学现象，以从肿瘤主体分离出来的单个或一小簇肿瘤细胞浸入肿瘤间质为特点。目前，评价肿瘤出芽的很多标准已被提出，而且肿瘤出芽被认为是很多消化道肿瘤预后不良的因素［1］。尽管如此，肿瘤出芽与胰腺癌的相关性还未被探讨。我院2005～2010年共74例经病理证实的胰头癌行根治性手术治疗，失访7例，其余67例临床病理资料完整。本研究回顾性分析此67例胰头癌术后患者的病理标本，探讨肿瘤出芽的发生情况，以及肿瘤出芽与早期复发及预后的相关性。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组67例，男40例，女27例。年龄23～77岁，(61.4±10.7)岁。就诊原因主要有腹胀(76.8%)、黄疸(71.2%)、腹痛(68.4%)、体重减轻(66.1%)、腰背痛(23.7%)。症状持续时间 0.5 ～60个月，中位时间12.3月。

术前常规行腹部超声、CT及血肿瘤标志物检查。超声诊断阳性率为59.6%(40/67)，CT诊断阳性率为 85.1%(57/67)。CA19－9，CA125，CEA 和 AFP升高分别占 86.5%(58/67)，14.9%(10/67)，16.4%(11/67)和0%(0/67)。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 8例因梗阻性黄疸术前行PTCD或ENBD引流术。66例行Whipple手术，其中10例附加门静脉或肠系膜上静脉切除术，1例附加横结肠部分切除术，1例附加肝Ⅱ段切除术;其余1例行全胰腺切除术。术后32例行6个周期氟尿嘧啶(5-FU)/亚叶酸钙或吉西他滨化疗。

由两组人员参与胰头癌根治术，一组行胰头游离切除及胃空肠、胆管空肠吻合术，另一组行胰肠吻合术。

1.2.2 肿瘤出芽的定义、计数方法［1］肿瘤出芽定义为浸润前沿的单个或一簇＜5个的肿瘤细胞(图1)，首先在40倍显微镜视野下定位浸润前沿的热点区域(即肿瘤出芽发生率最高的区域)，然后在200倍显微镜视野下(0.785 mm2)计数肿瘤出芽的个数。

1.2.3 复发的定义及随访 复发定义为术后B超、CT或MRI发现的与胰头癌相关的新发占位性病变。术后6个月内复发为早期复发。

采用门诊复查、电话等方式随访，随访内容主要包括术后辅助治疗情况、复发情况及生存情况。

1.2.4 统计学方法 采用SPSS16.0统计软件。采用χ2检验或精确概率法进行构成比的比较，采用Kaplan-Meier法行两组的生存时间分析，用Log-rank法进行生存率检验。多因素分析采用Cox模型(Enter法)。

2 结果

2.1 手术病理及随访

R0切除61例，R1切除6例。术后病理均为胰腺癌，其中胰管内乳头状黏液腺瘤恶变1例，大细胞未分化癌1例，黏液囊腺癌2例，余63例均为胰腺导管细胞癌。组织学分级:G18例，G238例，G321例。根据美国癌症联合会(AJCC)第6版分期标准，T1期6例，T2期14例，T3期44例，T4期3例;N0期35例，N1期32例;Ⅰ期14例，Ⅱ期50例，Ⅲ期3例。

截至2011年10月31日，随访时间11～81个月，中位时间26个月，早期复发转移率为41.8%(28/67)。早期复发转移时间为2～6个月，中位数4个月。其中局部复发5例(17.9%)，肝转移14例(50.0%)，肺转移 1 例(3.6%)，腹壁转移 1 例(3.6%)，多脏器转移7例(25.0%)。复发转移后生存时间1～11个月，中位数3个月。

存活26例，死亡41例。中位生存时间12个月(3～59个月)，2年累积生存率26.9%(18/67)。

2.2 肿瘤出芽界值的选择及其与其他临床病理因素的相关性分析

67例胰头癌中肿瘤出芽0～59个/0.785 mm2，中位数19个/0.785 mm2。采用接受者运行曲线(ROC)以2年生存率为参照决定肿瘤出芽的界值(图2)。本组曲线下面积(AUC)＞0.9，判断界值有较高准确性。以判断2年生存率的敏感性+特异性的最大值时的肿瘤出芽个数为界值，本组肿瘤出芽个数为16.5时，敏感性+特异性为最大值，因此在ROC的基础上定义热点区域200倍显微镜视野下(0.785 mm2)肿瘤出芽个数≥17为肿瘤出芽高密度组，＜17为肿瘤出芽低密度组。肿瘤出芽高密度组和低密度组患者生存期未超过2年的比例分别是94.9%(37/39)和42.9%(12/28)。

根据上述标准将肿瘤出芽分为高、低密度两组，分析其与其他临床病理因素的关系，结果见表1，肿瘤出芽高密度组年龄小(P=0.007)、T分期高(P=0.007)、N 分期高(P=0.002)、AJCC 分期高(P=0.004)、神经浸润发生率高(P=0.004)、组织学分级高(P=0.001)、术后早期复发多(P=0.001)，2年生存率低(P=0.000)。

2.3 胰头癌术后影响预后的因素

预后影响因素分析:Kaplan-Meier法行生存时间分析，用Log-rank法进行生存率检验，单因素分析结果(表2)显示，T分期(P=0.009)、N 分期(P=0.003)、AJCC 分期(P=0.006)、组织学分级(P=0.034)和肿瘤出芽(P=0.000)与胰头癌患者的预后有关(图3)。多因素Cox回归分析结果(表3)显示，肿瘤出芽高密度是胰头癌患者预后的独立影响因素(HR=3.093，95%CI为 1.314 ～ 7.283，P=0.010)。

表1 胰头癌临床病理资料与肿瘤出芽的关系

表2 胰头癌术后影响生存时间的临床病理因素的Log-rank法生存率检验

3 讨论

肿瘤出芽是恶性肿瘤浸润前沿常见的形态学现象，以肿瘤浸润前沿的单个或一小簇肿瘤细胞为特征。这个概念首先在结直肠癌领域建立，并且被认为是肿瘤浸润早期阶段的表现，同时也被认为是结直肠癌远处转移以及预后的重要相关因素［1～3］。在其他消化道恶性肿瘤中也有类似的发现［1］。尽管如此，目前我们还未见肿瘤出芽在胰腺癌中的研究。

肿瘤出芽的机制目前还未完全阐明，但它作为发生于肿瘤浸润前沿的一种去分化特征，被认为是肿瘤开始浸润的初始状态［4］。研究表明，上皮间质瘤变是这一过程的重要机制［2］。在上皮间质瘤变的早期阶段，由钙黏蛋白调节的细胞间接触逐渐减少，而由整合蛋白调节的细胞间质接触逐渐开始，这一过程导致细胞骨架蛋白重构，从而形成胞质凸，位于肿瘤浸润前沿的肿瘤细胞完成细胞间质接触的过程也就是肿瘤细胞移动的过程［5］。在结直肠癌领域，肿瘤出芽被认为是上皮间质瘤变的形态学表现［6～8］，而目前上皮间质瘤变不仅被认为是肿瘤转移过程中的重要机制，而且很可能在肿瘤进展的过程中参与了其他影响肿瘤进展的事件［8］。

在本研究中，以胰头癌术后的2年生存率为参照，通过ROC曲线将肿瘤出芽发生情况分为2组，即200倍显微镜视野下(0.785 mm2)≥17的为高密度组，肿瘤出芽个数＜17的为低密度组。研究显示，肿瘤出芽高密度组年龄小，T分期高，N分期高，AJCC分期高，神经浸润发生率高，组织学分级高，术后早期复发多，2年生存率低，表明肿瘤出芽可能是胰头癌浸润、转移的重要因素。更重要的是，肿瘤出芽高密度是胰头癌术后预后不良的独立危险因素，在本研究中甚至超过了TNM分期系统。

总之，肿瘤出芽是胰头癌根治性切除术后早期复发转移及预后的重要相关因素，应该更加深入地研究肿瘤出芽与胰腺癌术后早期复发转移、预后的临床病理因素及其分子基础。当然，鉴于本研究病例数较少，需进一步扩大样本予以证实。

图1 胰头癌病理片，箭头所指为肿瘤出芽，即浸润前沿的单个或一簇＜5个的肿瘤细胞(HE染色 ×40)

表3 胰头癌术后影响生存时间的临床病理因素的Cox回归分析

图2 肿瘤出芽界值的ROC曲线，敏感性+特异性最大值为1.866 图3 Kaplan-Meier生存时间分析 A.肿瘤出芽分组(χ2=19.461，P=0.000);B.G 分级(χ2=6.760，P=0.034);C.T 分期(χ2=11.610，P=0.009);D.N 分期(χ2=8.694，P=0.003);E.AJCC 分期(χ2=10.227，P=0.006)。

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