肝圆韧带修复肝门部胆管治疗右肝动脉骑跨引起的胆管狭窄*

胡文军 李 楠 石 洁 郭卫星 薛 捷 程树群

(第二军医大学东方肝胆外科医院肝外六科，上海 200438)

肝门部胆管狭窄的原因很多，其中右肝动脉骑跨引起的肝门部胆管狭窄较为特殊［1］。对于这种胆管狭窄的治疗鲜有报道。有文献报道，切除受压迫的胆管，并在右肝动脉前面行肝管空肠Roux-en-Y吻合术，取得良好的效果［2］。2007年1月～2011年2月，我科对5例右肝动脉骑跨引起的肝门部胆管狭窄，采用切断右肝动脉、带蒂肝圆韧带修复胆管的方法，解除胆管狭窄，恢复胆管的完整结构，保证胆流顺畅，保留并发挥Oddi括约肌抗反流的重要生理功能，取得了良好的预期效果。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组5例，男2例，女3例。年龄32～55岁，平均42.2岁。均有反复右上腹痛史，发热(38.1～39.2℃)4例，轻度波动性黄疸1例。既往均无手术治疗史。术前均经B超和MRCP检查，提示肝门部胆管狭窄伴结石，其中左肝管狭窄2例，右肝管狭窄1例，肝总管狭窄2例，狭窄处直径约1.5～3 mm。狭窄胆管上段胆管均扩张，直径8～18 mm。均发现胆管结石，数量2～5枚(图1)。胆红素轻度升高1例，最高45 μmol/L。5例丙氨酸氨基转移酶均不同程度升高，65～147 U/L，平均98 U/L。

均在开腹手术中发现右肝动脉骑跨胆管，即右肝动脉跨过胆管前方，压迫胆管，术中探查胆总管下段均通畅，术前MRCP证实Oddi括约肌无器质性病变。

1.2 手术方法

取右侧肋缘下斜行切口逐层进腹，解剖肝十二指肠韧带，游离显露肝外胆管，见右肝动脉跨过肝门部胆管前方，压迫胆管，压痕处上方胆管扩张，内可及结石。解剖肝固有动脉及左、右肝动脉，离断骑跨胆管处右肝动脉，解剖肝门部胆管，纵行切开胆管前壁，将肝总管或左、右肝管狭窄处充分切开，取净肝内外胆管结石，探查胆总管下段通畅，以3-0血管缝合线将肝门部切开处相邻胆管壁整形，作为重建后的胆管后壁及侧壁，靠近腹壁侧切断肝圆韧带，断端予以7号丝线缝扎(图2)。参照胆管前壁缺损的范围，充分游离肝圆韧带，在无张力情况下，将肝圆韧带覆盖于胆管缺损处，自上而下，以3-0血管缝合线间断全层缝合胆管切缘与肝圆韧带，重建胆管前壁，恢复肝门部胆管的完整结构(图3)。缝合过程中，注意胆管腔外进针，腔外出针，线结打在胆管外，吻合口平整、光滑。尽可能通过下段正常胆管切开放置T管引流，T管短臂向上越过重建处胆管上缘。术后T管放置时间＞3个月。

2 结果

5例手术均获成功。手术时间90～170 min，平均120 min。肠蠕动3～4 d恢复。切口7～8 d拆线。住院时间7～12 d，平均10.4 d。无围手术期死亡，未发生胆漏、出血。T管放置3～6个月，平均4.3月。5例T管造影显示:原胆管狭窄已成功解除，原狭窄处胆管上下端胆管引流均恢复通畅(图4)。5例随访8～26个月，平均18.8月，未发生腹痛、黄疸、发热等胆管狭窄、胆管炎症状，肝功能均恢复正常。

3 讨论

肝门部胆管狭窄的病因多样，恶性狭窄为肿瘤所致，良性狭窄多与炎症、结石、手术误伤有关，而其中右肝动脉骑跨引起的胆管压迫性狭窄较为特殊。在常规的肝内外胆管结石手术中，术者往往注重胆管结石的处理，胆管本身狭窄的解除，不一定会考虑到导致狭窄的胆管外因素。而右肝动脉骑跨引起的胆管狭窄其本质上是外压所致的胆流不畅，导致胆管炎症、结石发生。因此，本着标本兼治的原则，从根本上解除胆管狭窄的始动因素至关重要，所以术中在明确右肝动脉骑跨的情况下，必须解剖肝固有动脉、右肝动脉，显露右肝动脉走行，切断压迫胆管前壁的右肝动脉，从根本上解除病因，恢复胆流通畅。

在肝门部胆管狭窄的处理上，既往普遍采用胆肠内引流的方式，尤以Roux-en-Y胆肠吻合应用广泛［3］。随着此术式的广泛应用，其弊端逐渐显现。胆肠吻合术虽然起到引流胆汁的基本作用，但是改变了正常的肝外胆道结构，引起胆道一系列生理改变，加之不可避免的胆管内肠液反流，逆行性胆道感染等并发症时有发生，进而促使新的结石形成，并导致恶性循环［4～6］。为了减少肠液反流，术者多会采用各种抗反流措施，但效果均远不及正常生理状态下Oddi括约肌好。近年来，Oddi括约肌功能的重要性日益受到重视，众多学者提出善用Oddi括约肌抗反流的生理功能，尽最大可能保留其作用，慎用胆肠吻合。

在临床工作中，选用合适的材料修补狭窄处胆管整形后的缺损至关重要。目前常用的材料多为带有血供的自身组织，如带血管蒂的肝圆韧带、胆囊瓣、空肠壁瓣、以胃右血管为蒂的胃窦前壁浆肌瓣［7，8］。其中肝圆韧带因其延展性、柔韧性好，浆膜光滑，最为合适。肝圆韧带分外膜、中膜、内膜3层，主要由胶原纤维、弹性纤维、平滑肌及疏松结缔组织构成，其外壁浆膜面光滑，适宜作为胆管修补材料。我们采用带蒂肝圆韧带修复肝门部胆管前壁缺损的方法，充分利用肝圆韧带转位方便的特点，重建胆管，获得了良好的预后。肝圆韧带还有其他带蒂瓣膜不可比拟的优势，即可以纵行剖开，将浆膜面展开，获得更大的胆管吻合面，为重建后的胆管提供更大的直径，保证胆流的完全通畅。同时，肝圆韧带主要由右肝动脉和附脐静脉供血，肝圆韧带周围的腹膜和腱膜下段周围的血管也提供了血液供应，其静脉约2 ～4 支，主要汇入门静脉［9，10］。因此，肝圆韧带血供十分丰富，即便术中离断右肝动脉，也可以充分保证韧带管壁与胆管吻合处的良好愈合。肝圆韧带修复后的胆管通畅，管腔大，完全解除了原有的胆管狭窄，保证胆流通畅，可以有效避免结石发生;同时，也保留了Oddi括约肌抗反流的生理功能，从而防止逆行胆道感染的发生。

肝动脉骑跨引起的肝门部胆管狭窄，采用离断右肝动脉加肝圆韧带修复胆管的方法，符合胆道手术“去除病因、通畅引流”的治疗原则，标本兼治，可使患者获得良好的预后。但此手术需要注意的是:术中必须仔细探查胆总管下段，确认下段通畅，Oddi括约肌功能正常。如胆总管下段狭窄、胆流不畅或Oddi括约肌功能异常，应考虑行胆肠吻合术。

图1 术前MRCP示右肝动脉骑跨肝门部胆管，狭窄处胆管远端胆管扩张并发多枚结石 图2术中肝门部狭窄胆管离断整形缝合前 图3 利用带蒂肝圆韧带修补缝合肝门部胆管 图4 术后4个月T管造影显示原胆管狭窄已成功解除，原狭窄处胆管上下端胆管引流均通畅

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