自制新型腹腔镜肝门阻断设备在腹腔镜肝细胞肝癌手术中的应用

彭远飞， 陈霏雨， 王 征， 周恺乾， 王晓颖， 史颖弘， 周 俭， 樊 嘉

复旦大学附属中山医院肝外科, 上海 200032

·论 著·

自制新型腹腔镜肝门阻断设备在腹腔镜肝细胞肝癌手术中的应用

彭远飞， 陈霏雨， 王 征， 周恺乾， 王晓颖， 史颖弘， 周 俭， 樊 嘉*

复旦大学附属中山医院肝外科, 上海 200032

目的： 自制新型腹腔镜肝门阻断设备，并探讨其应用于肝细胞肝癌(hepatocellular carcinoma, HCC)手术中的有效性及安全性，为其临床应用奠定基础。方法： 采用手术室常用气管导管(7.5 mm)及输液用普通一次性输液器制作新型腹腔镜用肝门阻断设备。选择2015年3月至2016年11月我院收治的接受腹腔镜下肿瘤部分切除术的合并肝硬化的HCC患者(n=20)作为研究对象。按肿瘤部位、大小、切除范围进行匹配，患者被分为肝门阻断组和肝门非阻断组(n=10)。肝门阻断组在术中采用上述自制设备进行入肝血流阻断，术中采用腔镜超声评估肝门阻断后血流阻断效果；肝门非阻断组采用同样术式，术中不阻断肝门。比较两组患者手术时间、术中出血量、术中输血量、术后并发症等指标。结果： 术中超声显示自制新型腹腔镜肝门阻断设备能够有效阻断入肝血流。肝门阻断组患者手术时间明显短于肝门非阻断组[(102.0±32.5) minvs(136.5±45.8) min]，差异有统计学意义(P=0.005)；肝门阻断组患者术中出血量明显少于肝门非阻断组[(80.0±69.4) mLvs(170.0±163.4) mL]，差异有统计学意义(P=0.011)。两组患者术后均无手术相关并发症。结论： 自制新型腹腔镜用肝门阻断设备制作简单方便，适用于各级医院；将其应用于腹腔镜肝肿瘤切除安全、有效，可显著减少术中出血、缩短手术时间，值得临床推广。

腹腔镜；肝细胞肝癌；肝门阻断

肝门阻断技术是肝脏外科手术的关键技术，尤其对于合并肝硬化的患者或复杂肝脏手术具有重要意义[1-3]。传统开腹手术术中肝门阻断易于实施。腹腔镜手术则由于操作空间较小，钳夹器械不易置入，术中实施肝门阻断比较困难。近年来，临床上出现一些专用的腹腔镜肝门阻断设备，但存在取材困难、操作繁琐等缺陷。临床工作中急需简单、安全、易用的肝门阻断设备。本研究结合临床实际，采用手术室常用耗材自制了一种腹腔镜用肝门阻断设备，并将其应用于合并肝硬化的肝细胞肝癌(hepatocellular carcinoma, HCC)患者的腹腔镜切除术，探讨其临床应用的有效性、安全性及可行性，为后续研究奠定基础。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2015年3月至2016年11月本院收治的合并肝硬化的HCC患者作为研究对象(n=20)。患者按照肿瘤部位、大小、切除范围进行匹配，分为肝门阻断组和肝门非阻断组(n=10)。肝门阻断组(n=10)男性7例，女性3例，平均(44.8±17.3)岁；腹腔镜肝实质离断过程中设置肝门阻断。肝门非阻断组(n=10)男性7例，女性3例，年龄(49±10.0)岁；腹腔镜肝实质离断过程中不进行肝门阻断，其余手术过程与肝门阻断组一致。本研究通过医院医学伦理委员会审核批准，所有患者均知情同意并签署知情同意书。

1.2 手术方法 两组患者均行腹腔镜下肝肿瘤切除术，由同一组医师完成，手术方式一致，肿瘤切缘均为2 cm。术前肝功能Child分级A级。采用Hasson法建立气腹，气腹压15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。肝实质离断采用超声刀，止血采用超声刀联合单极电凝；断面所有Glisson分支及较大肝静脉管道用hem-o-lok血管夹夹闭后离断，断面出血必要时缝合止血。

1.3 新型肝门阻断设备的制作及使用

1.3.1 新型肝门阻断设备的制作 无菌条件下取麻醉科气管插管用的气管导管(7.5 mm)，拔去一侧盖帽，剪去另一侧气囊及远端部分，保留长度约30 cm，作为“阻断管”；取输液用的普通一次性输液器，剪取输液管区，长度为70～80 cm，为阻断用“阻断带”。两者组装成肝门阻断器，具体步骤见图1。

1.3.2 新型肝门阻断设备的使用 患者全麻后建立气腹，于剑突下5～8 cm正中置入1.2 cm的Trocar，将导管从该Trocar置入，置入前先钳夹其腹腔外一端防止漏气(图2)。从腹腔其余部位的Trocar置入阻断带，抓钳夹取阻断带一端从门腔间隙置入至肝十二指肠韧带后方，直至小网膜腔内，抓钳结合超声刀打开小网膜，可见阻断带一端，夹

起后牵引出；将阻断带两端并行，从阻断Trocar内用抓钳夹住穿过“阻断管”，进入腹腔，夹起阻断带，将阻断带引出腹腔，提起阻断带，将阻断管下压。

图 1 新型腔镜用肝门阻断器的制作流程

A,B: 取麻醉科气管插管用气管导管(7.5 mm)，拔去一侧盖帽，剪去另一侧气囊及远端部分，长度约30 cm，形成“阻断管”；C,D: 取输液器，剪取输液管区，长度约70～80 cm，成为“阻断带”；E：两者组装形成肝门阻断器

图2 自制肝门阻断器的置入

A:在气腹状态下，于剑突下5～8 cm正中置入1.2 cm的Trocar(根据肿瘤部位可左右调节)；B,C：肝门阻断器从该Trocar置入，阻断第一肝门(示例患者为肝右后叶HCC行右后叶切除，患者为左侧卧60°体位)

以腔镜用彩色多普勒超声检测入肝血流，在超声引导下调整下压力度，至门脉、动脉彻底阻断，无入肝血流信号后，阻断即形成。以血管钳于腹腔外同时夹住导管及阻断带，即可维持肝门阻断状态，同时封闭一端防止漏气。肝门阻断设置完成，入肝血流彻底阻断后，即可进行肝脏离断和病灶切除。肝硬化患者或复杂肝肿瘤切除需多次阻断者，可行间断性肝门阻断(阻断15 min，间隔5 min)。腔镜下具体操作步骤见图3；工作示意图见图4。

1.4 观察指标 记录并比较两组患者的手术时间、术中出血量、术中输血量(红细胞和血浆量)，同时观察术后肝功能、并发症(如出血、胆漏)等。

图3 腔镜下肝门阻断器的应用步骤

A：腹腔镜下清晰暴露门腔间隙；B：抓钳探查确认肝十二指肠韧带后方通畅；C，D：抓钳抓取阻断带一端，从Winslow孔置入，抓钳夹取阻断带一端从Winslow孔放入肝十二指肠韧带后方，直至小网膜腔内；E，F：抓钳提起小网膜，超声刀打开小网膜，可看到阻断带一端；G，H：夹起阻断带后牵引出，将阻断带两端并行；I，J：将阻断管从Trocar置入，然后抓钳穿过导管，进入腹腔，夹起阻断带，将阻断带引出腹腔，提起阻断带，将导管下压，术中超声置于Glisson左右支检测入肝血流，用力下压导管，牵起阻断带，至合适长度，形成肝门阻断预置；K:肝门阻断处于待使用状态；L:从腹腔外下压阻断管，收紧阻断带，阻断肝门(在术中多普勒超声引导下确认有无彻底阻断)，以血管钳同时夹住导管及阻断带，即可维持肝门阻断状态，同时封闭一端防止漏气；M：入肝血流阻断后，可进行肝脏离断和病灶切除等操作；N：肿瘤切除完成或阻断15 min后，放开阻断(需多次阻断者，可间歇性肝门阻断)；O,P：肝实质离断结束或无需再阻断后，以超声刀或剪刀切断阻断带，去除肝门阻断设备

图4 自制肝门阻断器工作示意图

阻断器阻断带依托导管挤压肝十二指肠韧带内血管(紫色：门脉，绿色：胆总管，红色：动脉)，阻断门静脉、肝动脉入肝血流

2 结 果

2.1 自制肝门阻断设备对手术相关指标的影响 所有患者均顺利完成手术，无明显术中并发症发生。结果(表1)表明：肝门阻断组手术时间(102.0±32.5)min，非阻断组手术时间(136.5±45.8)min，两组差异有统计学意义(P=0.005)。阻断组术中出血(80.0±69.4) mL，非阻断组术中出血(170.0±163.4) mL，两组差异有统计学意义(P=0.011)。阻断组患者术中无输血；非阻断组患者有1例输血，患者肿瘤较大，肝硬化较重，术中出血较多，输红细胞悬液2 U。两组患者术后均恢复顺利，术后肝功能均恢复良好，术后均无出血、胆漏等并发症发生。

2.2 自制肝门阻断设备术中血流阻断效果 阻断器制作简单，通用性好，术中仅需10 min即可制作并完成阻断预置。术中应用腔镜用彩色多普勒超声检查表明该设备可有效彻底阻断入肝血流，且可反复阻断(图5)。

与不阻断组相比，使用该设备阻断肝门血流后，肝实质离断难度降低，断面基本无出血，可实现“无血切肝”。在“无血”界面上从容处理断面肝静脉、Glisson分支等管道，可实现精细的肝实质离断，有效预防术后胆漏、出血等并发症的发生(图6)。术后肝脏超声显示，肝门血管等管道结构正常，无局部炎症水肿表现、无血栓形成等。

表1 两组患者手术相关情况的比较

图5 术中腹腔镜多普勒超声检测自制肝门阻断器血流阻断效果

A:肝门阻断前，门脉右支及矢状段内血流；B,C:肝门阻断后，肝内血流消失，门脉右支及矢状段血流消失，动脉血流也消失(B)，仅偶尔可见肝静脉内血流(C)；D：肝门阻断放开后，血流恢复

图6 肝门阻断对肝硬化肝实质离断效果的影响

A,B:肝门阻断前，断面易出血、暴露不清；C～F:肝门阻断后，断面暴露清晰，可实现“无血切肝”，在“无血”界面中从容处理断面肝静脉、Glisson分支等管道

3 讨 论

肝脏血流控制包括入肝血流和出肝血流控制[1-3]。出肝血流控制的应用相对不多，其作用远不如入肝血流阻断，且腹腔镜下难度极大，目前尚停留在动物实验阶段，临床应用未见报道。目前，腹腔镜血流控制主要集中于入肝血流的阻断。近年来，随着腔镜的广泛开展，国内外学者尝试开发了一些新的肝门阻断技术，主要包括两大类：肝十二指肠韧带环绕压榨阻断和直接钳夹阻断。其中前者应用相对较多，所用设备多由学者自制；后者则需专业设备器械。

肝十二指肠韧带环绕压榨阻断类似于心血管外科手术应用的Rummel技术：以脐带线绕过肝十二指肠韧带，套以一定硬度的管子，挤压套管，通过脐带线收紧，压迫阻断肝十二指肠韧带内血流。已报道的相关阻断设备采用的组件不尽相同，包括脐带线、棉线条索、布带、尼龙带等，套管则有塑料管、导尿管、乳胶管、胸腔引流管等，软硬度不尽相同[4-10]。无弹性的索带预置较难，机器人手术中应用有Endowrist技术优势的Cardia钳尚不难实现；在普通腔镜手术中则需要用专门的器械(如Roticulator Endo Grasp)将其从肝十二指肠韧带后方绕过，常较为费时费力。无弹性的索带还有潜在的切割作用，这在间歇性肝门阻断多次阻断后比较明显，有致伤肝十二指肠韧带内管道的危险。索带的锁定腔外多使用钳夹，腔内多使用钛夹或生物夹等，锁定作用相对较弱[9]。有学者[11]使用T管等制作形成“6”字型进行阻断的方法，但需于肝蒂附近穿刺一针锁定，一定程度上降低了安全性。

肝十二指肠韧带直接钳夹阻断法目前已有专用的设备出售，包括腔外使用的腹腔镜血管钳和腔内使用的哈巴狗钳[12]。专用的腹腔镜用血管阻断钳(REDA)通常取脐上2 cm腋前线处置入钳夹肝十二指肠韧带[12]。哈巴狗钳有Aesculap、Klein、Karl Storz等公司产品，如Aesculap的Endo intestinal clips等[13-14]。

本研究自制的阻断器采用气管插管用的导管。在前期研究中，我们尝试了导尿管、胸管、体外循环导管、射频针护套管等，但这些导管或太软不足以支撑导致阻断不足，或太硬挤压切割易于损伤肝门组织，最终确定为气管导管。气管导管硬度适中又有一定的弹性，且是管身弧形，从Trocar置入后，可曲线到达垂直落下，保证作用力垂直于肝十二指肠韧带，避免斜向时损伤肝门。该阻断器采用输液条，以便操作安全及便利。输液条可避免脐带线、尼龙带等多次使用时难以避免的切割作用。输液条具有弹性，较索带自适性好，压迫时变为扁平的宽带，对肝门的压迫均匀。本研究所有患者均未见术后肝十二指肠韧带切割损伤、炎症水肿、血栓形成等的发生。此外，输液条有一定的硬度，使用普通抓钳即可轻易将输液条置入肝十二指肠韧带后方，而脐带线、布带、尼龙带等软质材料则不易置入。本研究表明，该设备可有效阻断入肝血流，减少术中出血、缩短手术时间、降低手术难度，使用安全，无肝门损伤。

综上所述，本研究自制的腔镜用肝门阻断设备制作方便、简单易用，且血流阻断效果明确、安全可靠，可通用于各级医院手术室。该设备所需材料均取自手术室，且无需无菌消毒等准备，手术过程中即取即用，在使用过程中无需特殊器械，用普通抓钳即可从肝十二指肠韧带后方穿过，预置简便。新型腹腔镜肝门阻断设备可有效阻断入肝血流，缩短手术时间、减少术中出血、降低手术难度，值得推广应用。

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[本文编辑] 姬静芳， 贾泽军

Clinical application effect evaluation of a novel approach of laparoscopic hepatic inflow occlusion device

PENG Yuan-fei, CHEN Fei-yu, WANG Zheng, ZHOU Kai-qian, WANG Xiao-ying, SHI Ying-hong, ZHOU Jian, FAN Jia*

Department of Liver Surgery, Zhongshan Hospital, Fudan University, Shanghai 200032, China

Objective： To examine the clinical application effect evaluation of a novel approach of laparoscopic hepatic inflow occlusion device.Methods： A self-designed device of hepatic inflow occlusion was made using tracheal catheter (7.5 mm) and infusion set.From March 2015 to November 2016, 20 HCC patients with cirrhosis were enrolled and divided into two groups according to tumor size and extent of resection: occlusion group (n=10) received laparoscopic liver resection using the hepatic inflow occlusion, while non-occlusion group (n=10) without.The efficacy of the occlusion apparatus was examined using laparoscopic ultrasound device.The operation time, intraoperative blood loss, intraoperative transfusion, and the postoperative complications were compared.Results： The novel approach can effectively occluded the hepatic inflow.The average operation time were (102.0±32.5) min in occlusion group and (136.5±45.8) min in non-occlusion group (P=0.005), respectively.Mean intraoperative blood loss was (80.0 ±69.4) mL in occlusion group and (170.0±163.4) mL in non-occlusion group (P=0.011).One patient in non-occlusion group received transfusion (RBC, 2 U).No postoperative complication was occurred in two groups.Conclusions： The novel approach of hepatic inflow occlusion is effective, safe, simple and easy for laparoscopic liver resection.It can significantly reduce length of operation and intraoperative blood loss.It can facilitate laparoscopic liver resection and is worthy of wide application.

laparoscopic; hepatocelluar carcinoma; hepatic inflow occlusion

2016-12-19 [接受日期] 2017-02-03

国家自然科学基金(81572296)，复旦大学附属中山医院科技创新基金.Supported by National Natural Science Foundation of China (81572296) and Zhongshan Science & Technology Innovation Fund (2015) .

彭远飞, 博士，主治医师.E-mail: pengyuanfei@126.com

*通信作者(Corresponding author).Tel: 021-64041990, E-mail: fan.jia@zs-hospital.sh.cn

10.12025/j.issn.1008-6358.2017.20161167

R 735.7

A