2011年我院静脉药物配置中心不合理用药分析

冯侠侠

(上海市嘉定区中心医院，上海 201800)

静脉药物配置中心(Pharmacy Intravenous Admixture Services，PIVAS)是进行静脉用药集中配置的场所。PIVAS为临床提供安全、有效地静脉药物治疗服务，是现代医院药学工作的重要内容［1］。上海市嘉定区中心医院 PIVAS于2004年4月正式运行，输液量从每天的600袋增至如今的1400袋，其中药师每天对这些输液的审核起了至关重要的作用。药师通过对病区医嘱的认真审核，及时纠正不合理用药并指导护士规范配置，大大提高了临床安全、合理用药的水平。本文就2011年1月至2011年12月我院PIVAS的不合理医嘱进行回顾性归纳分析。

1 资料和方法

1.1 资料来源 2011年1月至2011年12月，上海市嘉定区中心医院PIVAS共收到病区长期医嘱处方457693份，经药师审核，发现不合理医嘱1197份，占整个处方量的0.26%，通过药师与临床医师、护士的沟通，纠正医嘱 920份，医师的纠正率为76.86%。

1.2 方法 主要根据药品说明书、400种中西药注射剂临床配伍应用检索表［2］等参考资料并结合药师的审方工作经验，对在PIVAS医嘱处方中发现的1197份不合理处方进行回顾性的归纳分析。

2 结果和分析

从2011年1月开始的12个月中，经药师审核和分析，本院PIVAS接收的不合理医嘱单主要分以下几种类型，结果详见表1。剩余的23.14%不合理医嘱均打包交由病区，让其自行冲配。

表1 静脉药物配置中心不合理用药分类统计

2.1 用法错误 由于我院规定非静脉滴注药品不得进入PIVAS，因此不存在给药途径的错误。主要的用法错误是给药时间的错误。如头孢拉定6 g+5%葡萄糖注射液500 mL，qd。头孢拉定为时间依赖型抗生素，消除半衰期为0.8～1 h，成人静脉滴注一次0.5～1 g，每6 h一次，一日最高剂量为8 g。如果一日一次使用，单次给药量过大，较易影响肾功能而发生血尿等不良反应［3］。

2.2 溶媒选择不当 ①奥美拉唑+5%葡萄糖注射液，奥美拉唑是质子泵抑制剂，与0.9%氯化钠注射液配伍6 h内稳定，而与葡萄糖注射液及葡萄糖氯化钠注射液配伍1～3 h后均出现微黄至淡黄色，其稳定性与输液pH有关［4］。奥美拉唑与pH值低的液体配伍后，会降低稳定性而致液体变化、变色、降低药效或引发不良反应。因此，奥美拉唑建议用专用的溶媒稀释，而且应用100 mL的溶媒，避免滴注时间过长，使奥美拉唑稳定性降低;②青霉素+5%葡萄糖注射液。青霉素类在结构中均含有β－内酰胺环，而该环在酸性或碱性环境下均易分解，导致药物失效。而葡萄糖注射液的pH值偏酸性，故青霉素类药物溶解其中易导致分解失效。特别是输液时间较长时，还易发生过敏反应。因此，通常将青霉素类药物溶于pH值近中性的生理盐水中;③三磷腺苷辅酶胰岛素(能量合剂)+0.9%氯化钠注射液。每瓶三磷腺苷辅酶胰岛素中含有4 U的胰岛素，若用氯化钠稀释，会发生低血糖反应;④多脂磷脂酰胆碱+0.9%氯化钠注射液。多烯磷脂酰胆碱说明书中明确提到严禁用电解质溶液(生理氯化钠溶液，林格液等)稀释。它用氯化钠稀释会产生微量混浊，若遇到pH值＜6.5的混合液，会立即产生大量沉淀，因此在配制静脉输液，只能用不含电解质的葡萄糖溶液稀释(如:5%/10%葡萄糖溶液;5%木糖醇溶液)，而且与其他药物连续静脉滴注，在无资料了解其是否有配伍禁忌时，需用葡萄糖注射液冲洗输液管［5］。

2.3 溶媒稀释不当 ①利巴韦林0.5 g+0.9%氯化钠注射液250 mL。此药的稀释浓度应该为1 mg·mL－1，也就是说0.5 g利巴韦林注射液应该稀释至500 mL溶液中静脉缓慢滴注。浓度过高有可能增加溶血、眩晕、头痛、发热、疲倦等不良反应发生的概率;②蔗糖铁+0.9%氯化钠250 mL。药物浓度低不利于蔗糖铁的稳定，为保证蔗糖铁溶液的稳定性，应采用生理盐水为溶媒，且溶媒量不得超过100 mL;③亚砷酸氯化钠+0.9%氯化钠注射液100 mL。说明书规定用5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液500 mL稀释后静脉滴注3～4 h。如加在100 mL的溶媒内，单位时间的给药量过大，不良反应发生的几率增大;④阿奇霉素0.5 g+0.9%氯化钠注射液100 mL。说明书中规定其浓度不超过2.0 mg·mL－1，即阿奇霉素0.5 g至少应加在250 mL溶媒中，浓度太大会导致局部反应。

2.4 超剂量使用 超剂量给药，容易使药物蓄积中毒而导致不良反应，尤其是抗生素的超剂量给药，严重者可出现菌群失调、二重感染，一种疾病未治愈，又出现药源性疾病，有的药物还是增量增毒不增效。①多索茶碱一次30 mg，每日三次，该处方单次用量太大，请医师按照药品说明;②复方苦参注射液25 mL·d－1。本品说明书规定，静脉滴注，每次12 mL·d－1;③脂溶性维生素(知维宝)2支·d－1，每支含维生素 A 棕榈酸酯 1940 μg，维生素 D25 μg，维生素 E9100 μg，维生素K1150 μg，说明书提到成人和十一岁以上儿童每日1支，本品较高剂量长期给药时可能出可能出现维生素A和维生素D过多的症状;④加贝酯400 mg·d－1。本品仅供静脉点滴用，每次100 mg，治疗开始头3 d 300 mg·d－1，症状减轻后改为100 mg·d－1，疗程6～10 d，滴速度不宜过快。用量过大易发生静脉炎、皮疹、过敏等不良反应。

2.5 不合理配伍 ①复方维生素+维生素C+维生素B6。复方维生素注射液主要含有维生素A、维生素D2、维生素E、维生素K1。维生素C有较强的还原性，与维生素K1有配伍禁忌，宜发生氧化还原反应，使维生素K1的效价降低［6］;②还原性谷胱甘肽与维生素K1。阿拓莫兰即还原型谷胱甘肽，为人体内的一种主要的生物活性分子，含有巯基(－SH)，在体内起活性氧化还原系统、激活巯基酶、解毒等重要作用，并参与体内多种重要的生化代谢反应。说明书提示不得与维生素B12、维生素K3、甲萘醌、泛酸钙、乳清酸、抗组胺制剂、磺胺药及四环素等混合使用。维生素K1是植物甲萘醌，从两者的结构看，仅为侧链不同，其余部分完全相同，因此，还原型谷胱甘肽与维生素K1有配伍禁忌，不能配伍使用，详见图1;③呋塞米+多巴胺。两药联合应用有协同作用，临床上常用于急性肾衰竭、心功能衰竭、水肿等疾病的治疗。但是呋塞米和多巴胺又存在配伍禁忌，在临床上应避免两药联合应用，如确需两药联合应用时，应现配现用，且用生理盐水稀释后方可使用［7］;④加替沙星+胰岛素。加替沙星与胰岛素存在配伍禁忌，且加替沙星容易发生血糖异常症状，禁用于糖尿病患者，在用药期间应加强监护(包括血糖监测)，出现严重不良反应及时停药救治［8］;⑤参麦+胰岛素。2009年卫生部发布的《中药注射剂临床使用基本原则》明确规定中药注射剂应单独使用，禁忌与其他药品混合配伍使用，建议皮下注射胰岛素注射液的方法给药。

图1 甲萘醌与维生素K1化学结构式

2.6 重复用药 合用药物中是否具有同一成分，特别要注意合用复方制剂的处方组成，如果复方制剂中有同种或同类成份视为重复用药;看合用药物的作用机制是否相同或相似，如果机制相同则为重复用药，有可能产生竞争，药理作用不加强，不良反应增加。此现象主要出现在门诊的复方口服制剂中，在PIVAS中，复方制剂相对较少，重复用药的医嘱液较少。如①头孢吡肟+头孢他啶。两种药都属于β－内酰胺类，作用机理相同;②氨溴索(兰苏)+氨溴索(沐舒坦)，因为医师对药品的商品名和通用名不熟悉所致。

2.7 三种抗生素联用 随着国家颁布的《抗菌药物临床应用指导原则》，中华医学会外科学会提出的《应用抗生素防治外科感染的指导意见》，可以看出我国对抗菌药物的合理使用越来越重视。我院列出的“三种抗生素联用”情况并非都是不合理用药，是为了提高药师对临床抗生素使用情况的重视。药师发现三联抗生素的使用，及时与病区取得联系，了解病人的病情，并与医师再次确认是否要用三种抗菌药物。

2.8 输入错误 表1中“输入错误”占的比例是最大的，因为本院病区护士录入医嘱的流程分两步:①上午输入医嘱;②下午复核医嘱。护士在做第一步时粗心、计算机操作失误等难免会发生，而药师在护士做完第一步时就进行审方，导致了较多错误医嘱的生成。

3 讨论

3.1 药师与医师的地位差距 ①部分医院不重视，医院没有认识到药师审方的重要性;②有些药品的客观因素限制药师的发展;③医生认为自己的临床用药经验比药师丰富;④药师本身的水平有限，缺乏医学理论和临床实践知识。这四个原因促使了药师与医师地位上的差距，使得药师对于不合理用药的建议得不到医生的重视。而要提高药师的地位不是一朝一夕的事情，首先就是要求药师本身的知识技术水平过关，最好是让PIVAS的药师岗位与临床药师的岗位逐步融合，在实践中证实自身能力，赢得医护人员的信赖和配合，为提高医疗服务整体水平发挥作用。

3.2 PIVAS审方的局限性 在我院，PIVAS的审方工作目前只停留在单纯的审方阶段，药师通过电脑只能知道患者的年龄，其余的信息如体重、肝肾功能、病情、症状等都不清楚，药物用上去后病情是否得以改善，对这方面信息的缺乏使得药师无法在审方工作取得进一步的完善。而且PIVAS通常只执行长期医嘱，PIVAS的药师只掌握病人的部分用药信息，不了解病人的临时医嘱和口服用药的情况，也就不能发现口服用药、静脉用药的配伍禁忌和一些不合理的多药联用现象。如处方左氧氟沙星注射液0.2 g，bid静脉滴注，当天又有左氧氟沙星片0.2 g，bid，这就造成了重复用药。因此，建议PIVAS的计算机系统能够显示出各个住院病人的所有住院信息，包括个人资料、临床诊断、用药信息等。药师通过这些信息能更好地规范医生用药，使不合理用药情况大大改善。

3.3 参考资料的借鉴性较差 在众多参考资料中，每个人的观点不都是相同的。如盐酸氨溴索(兰苏)，说明书规定成人及12岁以上儿童:每天2～3次，每次15 mg，严重者每次可增至30 mg。而部分学者研究发现大剂量的氨溴索对于某些肺部疾病有很好的疗效，如氨溴索500 mg，bid，连用7 d［9］;20 mg·kg－1，qd，连用 7 d［10］。这就要求药师对资料的借鉴和判断能力。上述例子，我院药师经审核后，决定以说明书为标准，不过对于大剂量氨溴索的疗效和安全性的评价，还在不断地探索中。

3.4 患者依从性差 药师发现不合理医嘱后，会提出合理的建议，修改后的医嘱患者是否接受，这也是药师需要考虑的一个问题。如中药+胰岛素的使用，药师会建议胰岛素改为皮下注射;很多抗生素一天两次使用，在临床使用中往往会因为患者不同意扎两次针，而导致两次给药时间过短。因此，药师在审方的同时也应该从患者的依从性考虑，可以通过医师、护士共同改善医患的关系，确保用药安全有效。

［1］曹惠明，费艳秋，沈金芳.上海地区11家医院静脉药物配置中心的现状及思考［J］.药学服务与研究，2004，4(3):201－203.

［2］汤光.400种中西药注射剂临床配伍应用检索表［M］.北京:中国医药科技出版社，2007.

［3］吴美丽，罗晓梅，陈贤明，等.480例头孢拉定致血尿不良反应分析［J］.海峡药学，2007，19(5):91－92.

［4］陈玫芬，林宇星，林凌.注射用奥美拉唑钠在4种输液中的配伍稳定性观察［J］.海峡药学，2009，21(2):14 －15.

［5］韦曦，刘丽珍.多稀磷脂酰胆碱注射液与几种药物的配伍变化［J］.药学服务与研究，2008，8(4):310 －312.

［6］张瑛，习丹，赖小平.维生素K1与维生素C等药物配伍的稳定性研究［J］.药品评价，2005，2(5):369 －370，373.

［7］曲振宁，孙乃红.呋塞米与盐酸多巴胺存在配伍禁忌［J］.护理研究(中旬版)，2006，20(8):751.

［8］国家药品食品监督管理局.警惕加替沙星的严重不良反应［N/OL］.药品不良反应信息通报(第24期)，2009 － 10 － 09.http://www.sda.gov.cn/WS01/CL0078/42095.html.

［9］吴俊峰，段俊峰，张耀森，等.大剂量沐舒坦对胸部创伤所致肺损伤的治疗的作用［J］.临床肺科杂志，2008，13(11):1420－1422.

［10］李成义.大剂量氨溴索治疗重度支气管哮喘急性发作期32例疗效观察［J］.临床合理用药杂志，2009，2(4):41－42.