眼底检查对极低体重早产儿系统反应影响的研究

郑穗联 苏卫东 谢微微 胡晓洁 王若洁 陈吉孟

早产儿视网膜病(retinopathy of prematurity，ROP)是可导致视力严重丧失的疾病。随着我国围生医学和新生儿学突飞猛进的发展，新生儿重症监护病房的普遍建立，早产儿、低出生体重儿、极低出生体重儿经抢救存活率明显提高，ROP的发病率也随之显著增高，尤其是体重＜1500g的极低体重的患儿。因此对早产儿低出生体重儿极低体重出生儿ROP的早期筛查和规范随访显得至关重要。目前我国对早产儿眼底的主要检查方法有直接检眼镜、间接检眼镜以及Ret cam眼底数码照相机3种，而散瞳剂使用、开睑器的置入都是必须的，使用间接检眼镜时通常还需要使用巩膜压迫器。本研究主要对使用散瞳剂、置入开睑器和使用巩膜压迫器对极低体重出生早产儿的系统反应影响做相关研究。

资料与方法

1.检查对象:按照卫生部制定的筛查标准［1］，对2008年12月～2010年6月温州医学院附属第二医院育英儿童医院新生儿科、温州市儿童医院(原温州市第二人民医院)新生儿科、温州市第三人民医院新生儿科的低体重早产儿，进行ROP筛查，检查当日戴呼吸机，服用舒喘灵及使用强心剂的患儿均排除之外后随机取30例＜1500g的早产儿列入研究对象。

2.检查方法:第1次筛查时间为生后第4周或纠正胎龄32周，检查仪器为间接眼底镜。检查前用美多丽眼水(日本参天制药公司:0.5%托吡卡胺加0.5%盐酸去氧肾上腺素)散瞳(双眼分别点3次，每次间隔15min)，扩瞳满意后，检查时用倍诺喜(0.4%盐酸奥布卡因)进行眼部表面麻醉，婴幼儿开睑器撑开眼睑，检查者用间接眼底检眼镜并借助巩膜压迫器进行眼底检查，详细检查周边部视网膜，检查项目均由熟练掌握ROP眼底检查技术、具有多年临床经验的两名眼科医师共同完成。诊断标准采用1984年国际ROP会议制定的ROP国际分类标准［2］，并参照2004年我国中华医学会制定的早产儿治疗用氧和视网膜病变防治指南［1］及2005年修订的ROP国际分类标准［3］，记录眼底情况。记录其散瞳前5min、最后一次散瞳后15min、开睑器置入后1min、使用巩膜压迫器后1min及检查完毕后5min、15min的血氧饱和度、血压、脉博、呼吸、体温，使用的测量仪器为Philips mp20。

3.统计学方法:采用SPSS 16.0统计软件包行统计学处理，采用单因素方差分析6组组间差异化，两组组间差异采用配对t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

所有变量均呈正态分布，平均体重:1106.500±89.848g，平均孕周为29.230 ±1.832 周。

1.散瞳前5min、最后一次散瞳后15min、开睑器置入后1min、使用巩膜压迫器后1min及检查完毕后5min及15min的血压上压分别是60.600±18.628、61.270 ±20.233、60.830 ±19.113、60.630 ±19.013、61.000 ±19.302、65.400 ± 19.604mmHg，P=0.924无显著性差异;下压分别是 35.830±13.719、35.800 ±13.234、36.000 ±13.521、35.970 ±13.634、36.000 ±13.651、37.070 ± 13.786mmHg，P=0.999无显著性差异。

2.散瞳前5min、最后一次散瞳后15min、开睑器置入后1min、使用巩膜压迫器后1min及检查完毕后5min及 15min的呼吸分别是 51.130±7.104、52.530 ± 8.341、51.200 ± 7.160、51.130 ± 7.104、51.400 ±7.238、51.200 ±7.160 次/分，P=0.975 无显著性差异。

3.散瞳前5min、最后一次散瞳后15min、开睑器置入后1min、使用巩膜压迫器后1min及检查完毕后5min及 15min的体温分别是 35.730±1.416、35.570 ± 1.658、36.000 ± 1.237、35.710 ± 1.422、35.670 ±1.373、36.100 ±1.001℃，P=0.631 无显著性差异。

4.散瞳前5min、最后一次散瞳后15min、开睑器置入后1min、使用巩膜压迫器后1min及检查完毕后5min及15min的血氧饱和度分别是92.600%±1.476%、92.530% ±1.456%、92.330% ±1.516%、92.300% ±1.534%、92.370% ±1.608%、92.770% ±61.381%，P=0.817无显著性差异。

5.散瞳前5min、最后一次散瞳后15min、开睑器置入后1min、使用巩膜压迫器后1min及检查完毕后5min及 15min的脉搏分别是 134.230±15.382、134.800 ± 15.363、153.000 ± 12.822、151.130 ±13.119、150.230±13.374、150.93 0 ±14.051 次/分，P=0.000有显著性差异。配对 t检验示:散瞳前5min分别与开睑器置入后1min、使用巩膜压迫器后1min及检查完毕后5min、15min差异有显著性，最后一次散瞳后15min与开睑器置入后1min差异有显著性，散瞳前5min与最后一次散瞳后15min差异无显著性(图1)。

图1 脉搏变化曲线图

使用双目间接眼底镜对极低体重早产儿进行眼底检查，所有早产儿脉搏在散瞳前后无显著性差异，与开睑器置入、使用巩膜压迫器及检查完毕后5min、15min有显著性差异;而血氧饱和度、血压、呼吸、体温均未有明显变化。

讨 论

早产儿视网膜病变1942年由Terry首先报道，当时称晶状体后纤维增殖症，1984年正式定名为早产儿视网膜病变(ROP)。ROP是可导致视力严重丧失的疾病，以视网膜新生血管形成为特征，轻者可并发白内障，继发青光眼、斜视、弱视、散光等，重者可至视网膜变性、脱离，最终导致失明。ROP的治疗关键是早期发现早期治疗，因此ROP的筛查是必须的。目前我国对早产儿眼底的主要筛查方法有直接眼底镜、间接眼底镜、及Ret cam眼底数码照相机3种。直接检眼镜只能看到眼底17°范围，一般只能检查到赤道部附近，且穿透模糊的屈光介质能力差可能造成早期漏诊。目前国内外较新采用的最新的可仰卧位广视野RetCam［4］的记录分析系统，由于其价格的昂贵性不能普及，而手持式的眼底照相机也具有视野窄、价格高的缺点［5］。现阶段广泛应用的还是双目间接眼底镜，合并使用小儿专用开睑器及小儿巩膜压迫器。而散瞳剂、开睑器在任何一种方法的眼底检查中都是需要的。双目间接眼底镜检查时还需要巩膜压迫器。对极低体重早产儿言，ROP发生率相对高，ROP的筛查更为更要。

使用双目间接眼底镜合并使用小儿专用开睑器及小儿巩膜压迫器对散瞳后的极低体重早产儿视网膜病筛查时，所有患儿均出现刺激反应:不同程度的挣扎和哭闹。生理学家Cannnon曾提出当内外环境变化时，交感神经会兴奋，从而导致心排出量增加、血液在体内重新分配、呼吸加深加快、通气量增加、代谢加快等系统反应，简言之:血氧饱和度、血压、心率脉搏、体温、呼吸均会发生变化。其中血氧饱和度是标志呼吸功能和组织缺氧的重要检测指标，较脉率和呼吸次数更能反应机体的供氧情况。极低体重出生早产儿对使用散瞳剂、置入开睑器和使用巩膜压迫器后的系统反应包括血氧饱和度、血压、呼吸、体温及脉搏的变化是如何的呢?

本研究发现:极低体重早产儿血氧饱和度、血压、呼吸、体温及脉搏在散瞳前后无显著性差异。Merritt等类似研究发现散瞳前后血压也没有显著性变化，但是Sindel等和Laws等研究发现血压在散瞳前后有显著性变化，其中Laws等发现的只是舒张压的变化。比较本研究所用的15min的间隔点眼，Sindel等点眼的间隔时间为5min，药物累积会过快，也许因为这个原因导致血压的变化;另外Sindel等和Laws等用的是环戊通，环戊通比较本研究所用的托吡卡胺加0.5%盐酸去氧肾上腺素对血压和脉搏的影响会更大。可见用美多丽眼水(日本参天制药公司:0.5%托吡卡胺加0.5%盐酸去氧肾上腺素)散瞳，并且每次间隔点眼15min是值得推荐的，15min间隔点眼的散瞳对早产儿无任何明显的不良影响。而且，间隔10min以上滴3次，瞳孔的大小无论在45min还是60min都更利于观察［6］。

极低体重早产儿血氧饱和度、血压、呼吸、体温在开睑器置入、使用巩膜压迫器及检查完毕均无显著性差异，但是脉搏方面，与开睑器置入、使用巩膜压迫器及检查完毕后5min、15min有显著性差异。Laws等的研究也发现脉搏有显著性变化:开睑器置入、使用巩膜压迫器及检查完毕脉搏上升，这与本文的研究结论一致。但是本研究在散瞳前5min与最后一次散瞳后15min的时间点所做的测定没有显著性差异，提示脉搏变化只是刺激性的而不是药物性的，同时提示我们的开睑器置入、使用巩膜压迫器会引起患儿一定程度上的不适，而且会延续超过15min，我们也可以在继续的研究中比如30min或45min这样的时间点再做本研究的指标测量，来确认患儿脉搏回复的时间。血氧饱和度、血压、呼吸、体温没有差异，特别是血氧饱和度没有变化，提示我们的检查没有出现明显的应急或应激的系统反应，是安全的。但是在对阿托品过敏的唐氏综合征早产儿中，散瞳剂容易引起消化道的不良反应，比如坏死性小肠炎，要值得注意［7］。

综上所述，患儿对于散瞳及对于开睑器置入、使用巩膜压迫器并没有出现明显的应急或应激的系统反应，所以，使用开睑器、巩膜压迫器的眼底检查方法是安全的，患儿在检查过程中的挣扎和哭闹不会造成不良后果，患儿家长要放下担心害怕的包袱，没有必要顾虑。开睑器置入、使用巩膜压迫器出现了脉搏变化，延续超过15min，但是散瞳前后脉搏没有出现明显变化，提示脉搏的变化只是刺激性的而不是药物性的，所以:①建议使用表麻，减少刺激;②建议使用示教镜，安排两名有一定经验的眼底病医生一起观察，提高效率，将开睑器和巩膜压迫器在眼内停留的时间最短化;③建议患儿在检查完毕超过15min后离开诊室。ROP的检查我们推荐使用美多丽眼水间隔15min点眼散瞳，但是在早产儿中，由于皮肤渗透屏障还不完善，像皮肤苍白的皮肤毒性反应更为多见，建议更小滴或者及时拭去外溢皮肤的滴眼液能够减少这个并发症［9］。此外，积极做好宣教，争取家长的配合以及建立家长之间的交流平台，督促家长们相互沟通也有利于筛查工作有序有效地进行。

1 中华医学会.早产儿治疗用氧和视网膜病变防治指南［J］.中国生育健康杂志，2004，15:132－133

2 The Committee for the Classification of retinopathy of p rematurity.An intenationtional classification of retinopathy of prematurity［J］.Arch Ophthalmol，1984，102(8):1130

3 The intenationtional Committee for Classification of retinopathy of p rematurity［J］.Arch Ophthalmol，2005，123(7):991 － 999

4 Roth DB，Morales D，Feuer WJ，et al.Screening for retinopathy of prematurity employing the retcam 120:sensitivity and specificity［J］.Arch Ophthalmol，2001，119(2):268 －272

5 Yen KG，Hess D，Burke B，et al.Telephotoscreening to detect retinopathy of prematurity:preliminary study of the optimum time to employ digital fundus camera imaging to detect ROP［J］.J AAPOS，2002，6(2):61 －63

6 Punyawattanaporn A，Tengtrisorn S，Sangsupawanich P.Pupil dilatation after single and triple doses of mydriatic agent in preterm infants［J］.J Med Assoc Thai，2009，92:1458 －1462

7 Baron－Janaillac M，Cneude F，Bavoux F，et al.Are mydriatic eyedrops dangerous for pre － term infants?［J］.Arch Pediatr，2011，18:299－302

8 Alpay A，Ermis B，Ugurbas SC，et al.The local vasoconstriction of infant's skin following instillation of mydriatic eye drops［J］.Eur J Clin Pharmacol，2010，66:1161 －1164