老年动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者早期介入栓塞治疗安全性和可行性

杨瑞生 靳晓亮 黄春波 (济源市人民医院神经外科，河南 济源 459000)

老年动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者早期介入栓塞治疗安全性和可行性

杨瑞生 靳晓亮 黄春波 (济源市人民医院神经外科，河南 济源 459000)

目的 探讨老年人动脉瘤性蛛网膜下腔出血早期介入栓塞治疗的安全性和可行性。方法 回顾性分析2010年6月至2011年10月行介入栓塞治疗的30例老年动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者的临床资料，术前均经CT或腰穿脑脊液检查确诊为蛛网膜下腔出血，经DSA下全脑血管造影确诊有颅内动脉瘤后，于出血8～72 h内立即全麻下行介入栓塞治疗，同时根据动脉瘤的形态、瘤颈宽度及其与载瘤动脉的关系，判断是采用单纯弹簧圈栓塞，还是需要球囊辅助技术或支架辅助技术栓塞。术后均常规停用止血药，应用尼莫地平及“3H”疗法预防脑血管痉挛。同时选择同期保守治疗的30例动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者作对照。结果 介入栓塞组成功栓塞27例，其中单纯采用弹簧圈栓塞19例，采用球囊辅助技术7例，采用支架辅助技术1例。3例因载瘤动脉严重狭窄迂曲，导致导管不能到位，栓塞失败，改行开颅夹闭术。随访3～6个月，介入栓塞成功的27例患者存活26例，死亡1例，存活率为96.3%;保守治疗组存活20例，死亡10例，存活率为66.7%;两组相比差异有统计学意义(P＜0.05)。介入栓塞成功27例患者再出血、脑血管痉挛和梗死性脑积水的发生率分别为3.7%(1例)，7.4%(2例)，3.7%(1例);保守治疗组再出血、脑血管痉挛和梗死性脑积水的发生率分别为26.7%(8例)，23.3%(7例)，23.3%(7例);再出血、脑血管痉挛和梗死性脑积水的发生率两组相比，差异均有统计学意义(P＜0.05)。结论 早期介入栓塞治疗老年人动脉瘤性蛛网膜下腔出血安全、有效，蛛网膜下腔出血明确由动脉瘤引起后应尽早介入栓塞。

颅内动脉瘤;蛛网膜下腔出血;放射摄影术;介入性;栓塞

蛛网膜下腔出血是多种病因所致脑底部或脑及脊髓表面血管破裂的急性出血性脑血管病，凡能引起脑出血的疾病也能引起本病，但以颅内动脉瘤最为常见，约占80% ～85%〔1〕，称为动脉瘤性蛛网膜下腔出血。再次破裂出血、脑血管痉挛、梗阻性脑积水等是其常见且严重的并发症，也是本病致残和致死的主要原因〔2〕。据统计，动脉瘤性蛛网膜下腔出血约20%的患者易于在早期再次破裂出血〔3〕。因此，本病应注意早发现、早诊断、早治疗。以往动脉瘤性蛛网膜下腔出血多行开颅瘤颈夹闭术治疗，但由于创伤较大，尤其是老年人因全身状况较差不能耐受手术，给诊断和治疗带来了一定的困难。本文分析老年动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者行早期介入栓塞治疗的可行性及安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2010年6月至2011年10月行介入栓塞治疗的30例老年动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者。纳入标准:(1)均经CT或腰穿脑脊液检查确诊为蛛网膜下腔出血;(2)经数字减影血管造影(DSA)下全脑血管造影确诊有颅内动脉瘤;(3)年龄≥60岁;(4)发病时间≤72 h;(5)患者及其家属接受介入栓塞治疗。其中男12例，女18例，年龄66～79〔平均(72.5±5.2)〕岁。患者均以突然剧烈头痛、恶心、呕吐为首发症状，其中8例伴有意识障碍，2例伴一侧动眼神经麻痹。Hunt-Hess分级:I级6例，Ⅱ级4例，Ⅲ级15例，Ⅳ级4例，V级1例。患者均无心、肝、肾等重要脏器严重疾病，未合并糖尿病昏迷。同时选择同期保守治疗的老年动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者30例作为对照，两组年龄、性别构成、Hunt-Hess分级、动脉瘤大小、部位及出血部位等比较差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 方法 入院行心电图、血常规、尿常规、肝肾功能、出凝血时间等检查，并行扩容、降压、预防脑血管痉挛等常规治疗，同时对病人的既往病史进行对症治疗。介入栓塞组经DSA下全脑血管造影确诊有颅内动脉瘤后，于出血8～72 h内立即气管插管全麻下行介入栓塞治疗，全身肝素化，将导引导管置于荷瘤动脉的C1～C2水平，在示踪技术下将微导管超选送入动脉瘤内。根据动脉瘤的形态、瘤颈宽度及其与载瘤动脉的关系，判断是采用单纯弹簧圈栓塞，还是需要球囊辅助技术或支架辅助技术栓塞。均常规停用止血药，给予扩容、脱水降颅压、抗血管痉挛治疗，腰大池引流或腰穿，积极处理其他并存疾病。保守治疗组采用抗血纤溶芳酸止血，静脉滴注甘露醇降颅压，静脉滴注尼莫地平及“3H”疗法预防脑血管痉挛，积极去除疾病诱因，给予镇静剂及缓泻剂，避免患者情绪波动或用力排便导致蛛网膜下腔出血再次复发。比较两组再出血、脑血管痉挛以及梗死性脑积水的发生率以及存活率。

1.3 统计学方法 应用SPSS12.0统计软件行χ2检验。

2 结果

2.1 介入栓塞情况 介入栓塞组成功栓塞27例，其中单纯采用弹簧圈栓塞19例，采用球囊辅助技术7例，采用支架辅助技术1例。3例因载瘤动脉严重狭窄迂曲，导致导管不能到位，栓塞失败，改行开颅夹闭术。

2.2 两组并发症的发生率及存活率 介入栓塞组的死亡率及并发症的发生率均显著低于保守治疗组(P＜0.05)。见表1。

表1 两组并发症的发生率及存活率〔n(%)〕

3 讨论

颅内动脉瘤发病前往往无任何症状，不易发现，一般常因蛛网膜下腔出血入院。据报道，动脉瘤破裂后约有20%的患者会发生再次破裂出血，再次出血多发生在第一次出血后7 d内〔4〕，且再次破裂出血的死亡率高达70%〔5〕。同时，迟发性脑血管痉挛也发生在这一时期，一般从出血后3 d开始，而且出血量越大发生越早〔6〕。脑血管痉挛是动脉瘤性蛛网膜下腔出血常见而严重的并发症之一，常导致患者残疾或死亡，其发生率更是高达30% ～90%〔7〕。因此，当患者因蛛网膜下腔出血入院，疑为动脉瘤，若无禁忌应尽早行脑血管造影检查，发现动脉瘤，若病人可耐受手术，最好尽早进行手术治疗。

以往动脉瘤性蛛网膜下腔出血除绝对卧床，给予镇静剂，控制高血压，预防性给予软化大便药物，预防迟发性血管痉挛，应用止血药物及预防性应用抗生素等常规治疗外，临床上多行开颅切除或夹闭手术。由于蛛网膜下腔出血早期多存在脑水肿、颅内高压等危险因素，开颅手术术野显露不清，手术风险较大，多先进行保守治疗，待病情稳定后择期手术〔8〕。随着微创技术和显微手术技术的发展，早期手术和择期手术的结果已非常接近〔9〕，而早期手术可以有效降低动脉瘤再次破裂出血和迟发性脑血管痉挛的发生率。

老年人一般情况较差，高血压、糖尿病、高血脂等患者较多，多合并心、肺、肝、肾等重要脏器的基础疾病，而且脑血管的储备能力较低，发生蛛网膜下腔出血后Hunt-Hess分级级别相对较高，种种因素导致老年人难以耐受开颅夹闭手术〔10〕。随着血管内栓塞技术及栓塞材料的迅速发展，早期血管内介入栓塞治疗颅内动脉瘤已经成为一种重要治疗手段，可以在明确诊断的同时进行治疗，避免了二次创伤，有研究报道其病残率和死亡率分别为3.7% ～5.3%和1.1% ～1.5%〔11〕。尤其对于老年患者，由于早期血管内介入栓塞治疗微创、诊治同步、操作简便，安全性和有效性较高，是更理想的选择。而且对于部分不能耐受开颅夹闭术的患者，介入栓塞是仅有的方法〔12〕。老年动脉瘤性蛛网膜下腔出血明确诊断后，尽早行介入栓塞治疗是合理的，并且是安全、可行的，但仍存在复发、脑血管痉挛等问题，需要进一步改善栓塞材料，提高栓塞技术。

1 蒋 泳，吴佩涛，孙荣君，等.腰大池持续引流在动脉瘤性蛛网膜下腔出血术后的应用〔J〕.中国临床神经外科杂志，2011;16(4):241-3.

2 丁 昊，游 潮，邓 琳，等.颅内动脉瘤破裂出血后不同时机手术效果及再出血风险〔J〕.中风与神经疾病杂志，2008;25(3):324-6.

3 张晓东，吴海涛，孙晓川，等.夹闭和栓塞治疗颅内动脉瘤对蛛网膜下腔出血脑血管痉挛的影响〔J〕.第三军医大学学报，2010;32(19):2071-4.

4 Wartenberg KE，Mayer SA.Subarachnoid hemorrhage.In:Torbey MT，Selim MH.The stroke book〔M〕.New York:Cambridge University Press，2007:216-21.

5 Chwajol M，Starke RM，Kim GH，et al.Antifibrinolytic therapy to prevent early rebleeding after subarachnoid hemorrhage〔J〕.Neurocrit Care，2008;8(3):418-26.

6 孙永全，李 彤，王 宇，等.老年人动脉瘤性蛛网膜下腔出血早期介入治疗的临床研究〔J〕.中华老年医学杂志，2008;27(7):487-9.

7 李栋良，黄光富，冯海龙.动脉瘤性蛛网膜下腔出血致脑血管痉挛诊治进展〔J〕.实用医院临床杂志，2008;5(4):136-8.

8 Krischek B，Kasuya H，Onda H，et al.Nicardipine prolonged-release implants for preventing cerebral vasospasm after subarachnoid hemorrhage:effect and outcome in the first 100 patients〔J〕.Neurol Med Chir(Tokyo)，2007;47(9):389-94.

9 Wermer MJ，Kool H，Albrecht KW，et al.Subarachnoid hemorrhage treated with clipping:long-term effects on employment，relationships，personality，and mood〔J〕.Neurosurgery，2007;60(1):91-7.

10 刘亚武，祁 吉.动脉瘤性蛛网膜下腔出血的影像学诊断及治疗〔J〕.国际医学放射学杂志，2008;31(1):69-72.

11 Mohyneux AJ，Kerr RS，Birks J，et al.Risk of recurrent subarachnoid haemorrhage，death，or dependence and standardised mortality ratios after clipping or coilling of an intracranial aneurysm in the international subarachnoid aneurysm trial(ISAT):long-term follow-up〔J〕.Lancet Neurol，2009;8(5):427-33.

12 毛更生，吴中学，王忠诚.动脉瘤性蛛网膜下腔出血临床研究进展〔J〕.中国卒中杂志，2008;3(5):344-51.

〔2011-09-01收稿 2011-12-17修回〕

(编辑 袁左鸣/徐 杰)

R651

A

1005-9202(2012)17-3674-03;

10.3969/j.issn.1005-9202.2012.17.026

杨瑞生(1967-)，男，副主任医师，主要从事显微神经外科研究。