左旋甲状腺素对老年亚临床甲状腺功能减退患者的疗效

杨 彬 (华中科技大学同济医学院协和医院综合医疗科，湖北 武汉 430022)

左旋甲状腺素对老年亚临床甲状腺功能减退患者的疗效

杨 彬 (华中科技大学同济医学院协和医院综合医疗科，湖北 武汉 430022)

目的 观察老年亚临床甲状腺功能减退(甲减)伴抗甲状腺过氧化物酶抗体(A-TPO)升高的患者进行甲状腺素补充治疗12个月的疗效。方法 共收集84例亚临床甲减伴A-TPO升高患者。所有病例行左旋甲状腺素补充治疗并随访12个月。比较治疗前后中年和老年患者临床症状、甲状腺形态、血脂、体质指数(BMI)及骨代谢的差异。结果 补充甲状腺素后，两组患者的甲状腺功能恢复正常。治疗12个月后，甲状腺结节增大20%者，老年组6例，中年组3例，两组差异不大(P＞0.05)。通过补充左旋甲状腺素，两组都有部分病人的症状得到缓解。治疗后，两组患者BMI均有所下降，中年组下降更为明显(P＜0.05)。两组血脂亦有下降，尤其是总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白(LDL)(P均＜0.05)，且老年组下降更多(P＜0.001)。两组治疗前后骨密度(BMD)没有明显差异。结论 对亚临床甲减伴A-TPO升高的老年患者进行甲状腺素补充治疗，其疗效至少和中年患者一样有效，未见明显副作用。

亚临床甲状腺功能减退;血脂;甲状腺素

亚临床甲状腺功能减退(亚临床甲减)是一种常见的内分泌代谢性疾病，基本特点是患者血清中促甲状腺激素(TSH)水平升高而游离甲状腺素(FT4)水平正常。亚临床甲减的发病率占总人口的4%～10%，60岁以上人群更高。80%的亚临床甲减患者可以检测到抗甲状腺抗体，一部分患者同时合并甲状腺结节。对老年病人治疗的效果和副作用仍存有分歧。本文探讨我院亚临床甲减伴甲状腺自身抗体升高的老年患者补充左旋甲状腺素治疗的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 病例均来自于2006年1月至2010年1月在我院就诊的亚临床甲减伴抗甲状腺过氧化物酶抗体(A-TPO)升高患者。其中，左旋甲状腺素(优甲乐，德国默克公司)补充治疗长达12个月以上的患者84例。60～80岁的患者60例，平均(65.8±3.1)岁，男28例，女32例;40 ～60岁的患者24例，平均(52.4±3.9)岁，男15例，女9例。亚临床甲减的诊断标准:血清TSH水平增高，FT4水平正常。所有患者血清ATPO≥34 IU/ml或A-TG≥115 IU/ml。排除标准:不稳定型心绞痛、快速性心律失常、未控制的高血压、甲状腺激素抵抗综合征、垂体功能减低或肾上腺皮质功能减退、垂体TSH瘤、家族性高脂血症、未服用调脂药、未服用碘剂或甲氧氯普胺等影响甲状腺功能的药物等。

1.2 症状改善判定 乏力、畏寒、皮肤干燥、食欲不振、便秘、记忆力下降、毛发脱落、水肿等症状2项以上改善者为治疗有效。左旋甲状腺素片的剂量从小剂量12.5 μg/d开始，依临床症状和实验室检查结果逐渐递增，直至TSH恢复正常后，服用维持量。

1.3 实验室检测 所有患者治疗前后均采集清晨空腹静脉血待测。总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)均采用全自动血生化分析仪检测;促甲状腺激素(TSH)，游离甲状腺素(FT4)，游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)，甲状腺球蛋白抗体(A-TG)、甲状腺过氧化物酶抗体(ATPO)均采用电化学发光法(ECLIA)检测。后者试剂盒由罗氏诊断公司(Roche Diagnostics)提供。灵敏度分别为 TSH 0.005 μIU/ml、FT4 0.30 pmol/L、FT3 0.12 pmol/L、A-TG ＜10 IU/ml、A-TPO ＜5.0 IU/ml。批内变异系数(CV)分别为TSH＜3.0%、FT4＜2.0%、FT3＜2.8%、A-TG＜4.9%、A-TPO＜5.1%，批间变异系数(CV)分别为TSH＜4.2%、FT4＜3.6%、FT3＜3.8%、A-TG＜5.7%、A-TPO＜6.1%。正常值参考范围:TSH 0.27 ～ 4.20 mIU/ml、FT412 ～ 22 pmol/L、A-TG ＜115 IU/ml、A-TPO ＜ 34 IU/ml。

1.4 甲状腺超声检查 甲状腺结节采用Philips-Iuzz型超声诊断仪检查，线阵高频探头，频率为5～12 MHz。测量甲状腺两侧叶结节部位、大小、数量、回声等。骨密度(BMD)采用双能X线骨密度仪，测定双侧股骨近端BMD有效最低值，以面密度值g/cm3表示，取平均值。

1.5 统计学处理 所有计量资料首先进行正态分布检验，符合正态分布的资料，以±s表示。采用SPSS11.0软件进行分析。两组计量资料间的比较采用t检验;治疗前后配对的资料间采用配对t检验;计数资料间的比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 两组甲状腺功能情况 治疗12个月后，老年组和中年组TSH平均值显著下降(均P＜0.001)，FT3、FT4平均值明显上升，两组患者的甲状腺功能恢复正常或基本恢复正常。两组之间比较，各项 TSH、FT3、FT4差异均无统计学意义(均P＞0.05)。超声检查有甲状腺结节，且最大单个结节直径＞5 mm者61例。其中，老年组47例，中年组14例。补充甲状腺素12个月后，老年组甲状腺结节增大20%者有6例，中年组3例，两组之间差异无显著性(χ2=0.139，P＞0.05)。

2.2 治疗后症状改善情况 老年组有明显症状者24例，治疗有效6例;中年组有明显症状者6例，治疗有效3例。两组比较差异无显著性(P＞0.05)。

2.3 两组治疗前后体质指数(BMI)和血脂变化 见表1。治疗前，老年组BMI略低于中年组。治疗后两组BMI均有下降，中年组下降明显(P＜0.05)。治疗前后两组BMI差异均不明显。老年组TC、LDL和TG均略高于中年组，但两组差异无显著性。治疗12个月后，两组TC和LDL均有显著降低，老年组两项血脂下降更为明显(P＜0.001);老年组TG有显著性下降(P＜0.05)，中年组则下降不明显。两组治疗前后HDL差异不大，治疗后略有下降，但差异无显著性。

2.4 两组BMD变化 见表1。老年组BMD显著低于中年组(P＜0.05)，但老年组和中年组一样，治疗前后BMD没有明显差异(P＞0.05)。

表1 两组治疗前后相关指标的变化(±s)

表1 两组治疗前后相关指标的变化(±s)

与中年组比较:1)P＜0.001;与本组治疗前比较:2)P＜0.05，3)P＜0.01，4)P＜0.001

组别 TSH(mIU/L)治疗前 治疗后FT3(pmol/L)治疗前 治疗后FT4(pmol/L)治疗前 治疗后BMI(kg/m2)治疗前 治疗后中年组(n=24) 10.43±1.41 3.61±1.644)4.12±1.02 6.62±1.784)11.98±1.68 13.87±1.654)24.8±2.5 23.2±2.32)老年组(n=60) 10.81±1.62 3.85±1.244)3.95±0.72 6.35±1.894)12.44±1.62 14.27±1.714)23.8±2.3 23.1±2.4组别 TC(mmol/L)治疗前 治疗后TG(mmol/L)治疗前 治疗后LDL(mmol/L)治疗前 治疗后HDL(mmol/L)治疗前 治疗后BMD(g/cm2)治疗前 治疗后中年组(n=24) 5.59±1.28 4.41±1.093) 2.1±0.62 2.09±0.52 3.63±0.45 3.35±0.742) 1.06±0.21 1.02±0.16 0.989±0.081 0.976±0.089老年组(n=60) 5.84±1.31 4.98±1.234) 2.36±0.51 2.15±0.422) 3.84±0.73 3.41±0.644) 1.03±0.17 0.98±0.13 0.691±0.0611)0.683±0.0631)

3 讨论

亚临床甲减是年龄相关性疾病〔1〕。年龄越大，患病的风险越高，60岁以上妇女的患病率可达16%。亚临床甲减患者症状轻微，但仍会出现各种代谢紊乱。据研究发现〔2〕，亚临床甲减患者发生主动脉粥样硬化和心肌梗死的危险度分别为1.9和3.1，因而与高胆固醇血症、高血压、吸烟和糖尿病一样构成心肌梗死的独立危险因素〔3〕。但是，是否应当对所有的亚临床甲减患者给予长期的替代治疗，仍有争议，更多的是提倡个性化的治疗。

自身抗体阳性者进展为临床甲减的风险显著高于自身抗体阴性者〔4〕。因此，对这部分患者应及早采取积极的治疗措施。甲状腺自身抗体升高的患者摄入过多的碘可能会诱发甲状腺炎，不宜补充碘，而宜行甲状腺激素补充治疗。本文中，部分病人有乏力、畏寒、皮肤干燥、食欲不振、便秘、记忆力下降、毛发脱落、浮肿等症状。通过补充左旋甲状腺素，两组都有部分病人的症状得到缓解，达到了改善症状的目的。

补充甲状腺素治疗可以抑制TSH升高所诱发的甲状腺组织增生。本文发现，治疗1年，61例中仅有9例甲状腺结节增生超过20%。老年组和中年组没有明显差别。

在血脂方面，TSH可以促进组织内羟甲基戊二酰辅酶A还原酶的表达〔5〕。因此，中老年亚临床甲减患者血脂异常很常见〔6〕。本研究中，中年组和老年组TC、TG、LDL平均值均高于正常，老年组更高。经治疗后，两组TC、LDL明显下降。两组之间比较，差异虽然无显著学意义，老年组血脂下降更多。甲状腺素降低血脂的作用除了与抑制TSH的合成有关以外，还与甲状腺素的直接作用有关〔7，8〕。本研究中，两组HDL下降均无显著性。老年组和中年组一样，补充甲状腺素对改善血脂谱有一定意义。

甲状腺素长期补充治疗最常见的不良作用是过度治疗所导致的医源性甲亢及相关的骨质疏松和房颤等。本研究说明适当补充甲状腺素并没有增加骨质疏松的风险。

总之，老年患者亚临床甲减的临床表现常和许多老年疾病相叠加，是否需要治疗必须考虑老年患者的特殊性、临床特点、并发疾病等，权衡治疗的利弊来指导临床方案的选择。对于＞85岁的高龄患者，目前不主张治疗。但对于80岁以下，伴甲状腺自身抗体阳性的患者，低剂量甲状腺素补充治疗未见明显副作用，所带来的益处可能大于潜在危险。

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7 Klieverik LP，Coomans CP，Endert E，et al.Thyroid hormone effects on whole-body energy homeostasis and tissue-specific fatty acid uptake in vivo〔J〕.Endocrinology，2009;150(12):5639-48.

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〔2011-05-31收稿 2011-08-12修回〕

(编辑 曹梦园)

R581.2

A

1005-9202(2012)17-3687-03;

10.3969/j.issn.1005-9202.2012.17.034

杨 彬(1969-)，男，博士，副主任医师，主要从事老年医学研究。