初始透析终末期肾病的患者临床特征分析

龚劭敏 钟一红 汤颖 许嵘 崔晓萌 丁小强

（复旦大学附属中山医院肾内科，上海 200032）

我国慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）和终末期肾病（end stage renal disease，ESRD）的发病率和患病率正逐年升高，2008年ESRD患病率已达79.1／100万，发病率为36.1／100万[1]。透析是治疗ESRD的主要手段，患者的死亡率与透析初始的基本情况、合并症及其实验室检查结果有关[2]。欧美、日本、港台地区每年公布透析登记数据，国际公认的美国肾脏病与透析病人生存质量指导指南（kidney disease outcomes quality initiative，K-DOQI）、欧洲最佳实践指南（European renal best practice／European best practice guidelines，ERBP／EBPG）每年不断更新，以规范透析过程，减少并发症，改善预后。我国各个地区也有登记数据，但缺乏完整的全国数据。建立中国的透析登记资料、探索中国人群的透析特征、指导我国的透析规范化治疗迫在眉睫。本次研究目的在于了解2000—2008年在复旦大学附属中山医院初始透析的ESRD患者的基本特征、血清生化指标及其逐年的变化趋势。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2000年1月1日—2008年12月31日在复旦大学附属中山医院初始透析的ESRD患者，排除急性肾损伤。

1.2 研究方法 采用回顾性调查方法。

1.3 统计指标 患者的基本情况（性别、年龄、透析前肾脏病病程）、透析患者血管通路、急诊与择期透析比例、ESRD病因、合并症、透析初始血压、实验室检查结果及估算肾小球滤过率（eGFR）。

1.4 统计学处理 采用SPPS 17.0软件进行统计学分析。各组率的比较采用行×列χ2检验，各组均数比较采用单因素方差分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 性别、年龄分布 共入组1139例患者，其中男性691例（60.7%），女性448例（39.3%）；城市患者793例（69.6%），非城市患者346例（30.4%）；患者年龄13～95岁，平均年龄（53.8±16.9）岁，其中45～64岁患者占37.4%，20～44岁占29.3%，65～74岁占20.2%，≥75岁占11.4%，20岁以下1.7%。各年龄段男女患者比例和年龄分布无统计学差异。

2.2 肾脏原发病构成 1139例患者中，ESRD病因前3位依次为慢性肾小球肾炎653例（57.3%）、糖尿病肾病145例（12.7%）、高血压肾病135例（11.9%）。慢性肾小球肾炎比例呈逐年增高趋势（P＜0.001）；高血压肾病的比例呈逐年下降趋势（P＜0.001），见表1。

2.3 急诊透析和择期透析 有记录的1113例患者中，急诊透析557例，择期透析556例。9年中透析患者构成差异波动较大（P＜0.001）。

557例急诊透析患者急诊透析原因分别为：严重消化道症状270例（48.5%），代谢性酸中毒162例（29.8%），急性心功能不全120例（21.5%），少尿或无尿83例（14.9%），高钾血症71例（12.7%），严重水钠潴留33例（5.9%），难治性高血压11例（2.0%），尿毒症性脑病8例（1.4%）。

2.4 血液透析患者血管通路 有记录的925例血液透析患者中，564例（61.0%）用颈静脉导管，213例（23.1%）用动静脉内瘘，143例（15.5%）用股静脉导管，其他血管通路包括直接动脉穿刺和人造血管瘘。颈静脉导管使用率自2001年起呈下降趋势，股静脉导管使用率自2002年后呈增高趋势（P＜0.05），动静脉内瘘使用率有所波动，见表2。

2.5 透析患者初始合并症 1139例患者中，合并高血压932例（82.0%）、糖尿病204例（17.9%）、心力衰竭106例（9.3%）、感染96例（其中肺部感染70例，尿路感染和腹膜感染各10例，上呼吸道感染3例，消化道感染1例，软组织感染1例，感染性休克1例）（8.4%）、冠心病71例（6.2%）和脑梗死或脑出血64例（5.6%）。见表3。

表1 2000～2008年初始透析ESRD患者病因构成（%）

表2 2000～2008年初始血透患者使用血管通路构成（%）

表3 初始透析患者主要合并症构成（%）

2.6 透析前病程及其主要血清生化结果

2.6.1 透析前病程 1070例患者有明确肾脏病病史，病程为（69.4±93.6）个月。自2001年起，平均病程逐渐缩短（P＝0.033）。

2.6.2 血压控制情况 1139例患者初始透析时血压（151.1±24.5）mmHg／（87.0±15.1）mmHg。各年龄组血压分布呈近似倒“U”型，见图1。

图1 初始透析ESRD患者血压水平

初始透析前，887例（77.9%）患者收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90 mmHg，仅252例（22.1%）患者血压＜140／90 mmHg。45～64岁患者血压控制率最低，但各个年龄组之间无显著差异（P＝0.089）见表4。

2.6.3 主要血清生化结果 1139例患者初始透析时血红蛋白73.2 g／L，血清白蛋白34.6 g／L，肌酐1005.9μmol／L，血钾4.7 mmol／L，白蛋白纠正后血钙2.2 mmol／L，血磷2.1 mmol／L，全段甲状旁腺激素（intact parathyroid hormone，iPTH）326.7 pg／nL。

各年龄组患者中，20～44岁患者血红蛋白显著低于其他年龄组（P＜0.05），初始透析时血清肌酐最高；而75岁以上患者血钾水平显著高于其他组（P＜0.05），其余血清生化指标各组无显著差异，见表5。

表4 各年龄组初始透析ESRD患者透析前血压控制率（%）

9年中，血红蛋白和白蛋白呈逐年显著增高的趋势（P＜0.05）；余血清生化指标逐年波动较大，而血钙、血磷、iPTH数据缺失＞20%，其统计学差异可能无临床意义。

2.7 估算的肾小球滤过率 采用简化的MDRD公式、CKD-EPI公式估算eGFR。简化的MDRD公式计算结果示初始透析时，51.6%患者eGFR＜5 mL／（min·1.73 m2），41.8%患者eGFR为5～10 mL／（min·1.73 m2）。CKD-EPI公式计算的构成比和简化的MDRD公式相似，且eGFR＜5 mL／（min·1.73 m2）的患者比例高达60.8%，见图2。

按简化的 MDRD公式、CKD-EPI公式，1139例患者初始透析时eGFR分别（5.5±3.2）mL／（min·1.73 m2）、（5.0±3.1）mL／（min·1.73 m2）。不同年龄组中，20～449组患者初始透析时eGFR最低，仅为4.7 mL／（min·1.73 m2）。

自2001年起，患者初始透析时eGFR比较稳定，波动在4.9～6.0mL／（min·1.73 m2），低于2000年水平（6.9 mL／（min·1.73 m2）），但逐年差异无统计学意义。

表5 初始透析ESRD患者血清生化指标（%）

图2 初始透析ESRD患者eGFR

3 讨 论

本研究中，1139例患者性别构成同国内及国外透析登记数据基本相同[3－4]，但初始透析年龄低于上海市透析登记报告数据[3]（53.8岁比58.3岁），更显著低于发达国家[5]；ESRD前3位病因同上海市数据大致相近[3]，但慢性肾小球肾炎的比例更高（57.3%比33.8%）。这些差异和本研究中30.4%的非城市地区患者有关。文献报告[6－7]，目前我国非城市或欠发达地区ESRD患者以45～50岁青壮年为主，病因以慢性肾小球肾炎最常见；本次研究中的该类患者平均年龄仅44.5岁，67.7%患者ESRD病因为慢性肾小球肾炎。所以尽管糖尿病、高血压等代谢性疾病所致的ESRD逐年增多，但在我国慢性肾小球肾炎仍然是不容忽视的ESRD病因，尤其在欠发达地区。

本研究中有29例患者ESRD病因为间质性肾病，药物为最常见诱因，主要为马兜铃酸和抗生素。中草药所致间质性肾病也是我国ESRD重要病因之一，台湾地区亦有病例报道[8]。国外报道的间质性肾病多由非甾体类药物、抗生素所致[9]。尽管在我国药物所致ESRD所占比例不高，但通过合理用药，尤其是中草药，可以避免药物所致的ESRD发生。

英国肾脏病登记数据[10－12]显示，初始透析时43.1%的血透患者血压＜140／90 mmHg，57%患者Hb＞100 g／L，63%血透患者血钙达标；本研究结果与此存在很大差距：首先，仅22.1%患者透析前血压＜140／90 mmHg；其次，透析初始血红蛋白为73.2 g／L，透析前血磷远高于正常范围。但随着促红细胞生成素的使用，患者血红蛋白呈逐年升高，白蛋白逐年增高也提示患者透析前营养状况的改善。本研究结果显示，我国ESRD病因同国外不同，更重要的是患者透析前的并发症控制和管理情况不尽人意。

本研究仅23.1%初始透析患者血管通路为内瘘，使用比例远低于国外[13]。其原因可能和本中心高龄、急性心功能不全患者逐年增多，急诊透析比例达50%，故静脉导管使用率增高有关。此外，内瘘使用率还同患者初始透析前专科随访时间相关。美国初始透析ESRD患者中，在肾病科随访12个月以上的患者内瘘使用率达41.6%，而随访不足12个月和未随访的患者内瘘使用率分别为33.3%和13%，且缺乏专科随访的患者在透析开始1年内病死率显著升高[14]。虽然本研究中ESRD患者平均病程长达69.4个月，但患者缺乏规律的专科随访，一些患者对血液透析存在恐惧心理，不愿透析从而延误自体血管通路的建立，故内瘘使用率自2001年后波动于20%左右。

表6 本研究与其他研究患者透析前的一般情况比较

目前各国指南关于透析开始的时机略有不同。美国肾脏病基金会[15－16]推荐当患者eGFR＜15 mL／（min·1.73 m2）可以开始肾脏替代或当eGFR＞15 mL／（min·1.73 m2），但出现严重消化道症状、酸中毒等并发症时就应该开始透析；澳大利亚指南[17]推荐eGFR＜10 mL／（min·1.73 m2）并伴有尿毒症并发症时开始透析。本研究中患者初始透析eGFR仅为5.5 mL／（min－1·1.73 m2），尽管IDEAL（Initiating Dialysis Early and Late）研究[18]提出，患者在严密监测和随访下可以至eGFR＜7 mL／（min·1.73 m2）时开始透析，但患者严重消化道症状、代谢性酸中毒、急性心功能不全的发生率均高于20%，急诊透析的比例达50%，提示透析前随访和监测不足，所以患者初始透析时机时滞后于指南要求。

综上所述，本研究发现慢性肾小球肾炎仍是ESRD的主要病因，我中心患者开始透析时机晚，透析前并发症治疗不充分，酸中毒、急性心功能不全、电解质紊乱等急诊透析事件发生率高，且这种不利情况并未见明显逐年改善的迹象。其中20～44岁组患者透析前血压控制率低，贫血程度重，初始透析时eGFR低。20～44岁是各种类型肾小球疾病好发年龄，但由于肾脏疾病起病隐匿的特点，患者未能及时就医，或出现症状时未予重视，或未接受正规治疗而延误了时机；其次，由于患者处于青壮年期，对肾脏替代存在恐惧心理，不愿意透析，未能适时建立血管通路。而本研究中老年患者高血钾、酸中毒比例高，iPTH水平更低，提示即使进行专科随访，患者并发症控制仍不理想。近期英国学者研究[2]发现初始透析时年龄、合并症、血红蛋白、血清白蛋白、血清肌酐、血钙可预测患者3年内都因全因死亡。所以，肾脏专科医师必须加强对高危人群早期筛查；对CKD患者进行定期随访，积极控制并发症；帮助患者克服恐惧心理，为透析做好充分准备，以减少急诊透析，改善预后和生存质量。

本次研究存在的不足有：（1）有部分数据缺失；（2）患者高血压、贫血、肾性骨病等并发症的治疗方案有待于进一步研究；（3）由于本次研究仅为单中心结果，不能充分代表地区情况，尚有待于完善和补充多中心的数据。

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