硅油眼的硅油取出联合白内障超声乳化术的疗效观察

李世玮 吴强 方健 陈颖 张敏

随着玻璃体视网膜显微技术的不断进步，玻璃体切除手术在临床上被广泛应用于糖尿病视网膜病变、视网膜脱离、黄斑裂孔、黄斑前膜等眼后段手术中。硅油作为一种玻璃体填充物，应用于玻璃体视网膜手术中，取得了良好的手术效果。但玻璃体切除硅油填充术可使晶状体代谢受到影响，导致白内障的发生或加重［1］，从而成为术后影响视力及眼底观察的主要原因之一。由于玻璃体切除术后眼内缺少玻璃体的支撑，同时可能存在晶状体囊膜及悬韧带损伤，其白内障手术较单纯白内障手术更为复杂［2-3］。为此，我们对17例(17眼)玻璃体切除术后硅油填充眼的白内障患者行硅油取出联合超声乳化人工晶状体植入术，观察其临床效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料 收集2007年5月～2011年5月在我科就诊的玻璃体切除术后硅油填充眼的白内障患者17例(17眼)，其中男性14例、女性3例;年龄32～71岁，平均(52.76±9.98)岁。玻璃体切除术的原发疾病，包括增殖性糖尿病视网膜病变1眼;孔源性视网膜脱离14眼，其中伴黄斑裂孔2眼，伴增殖性玻璃体视网膜病变4眼，伴急性视网膜坏死综合征1眼;单纯黄斑裂孔伴玻璃体积血1眼;牵拉性视网膜脱离伴玻璃体积血1眼。17眼中，1眼在本次硅油取出联合白内障手术之前做过3次视网膜脱离复位手术，2眼做过2次视网膜脱离复位手术。晶状体核按LOCSⅡ分级［4］，Ⅲ级核6眼，Ⅳ级核9眼，Ⅴ级核2眼，后囊膜下混浊1眼。超声乳化术距玻璃体切除术的时间为6～25.5 个月，平均 (12.74 ±6.36)个月。术前最佳矫正视力(best corrected visual acuity，BCVA)为 HM/眼前 ～0.3，其中11 眼 ＜0.05，3 眼为0.06 ～0.1，3 眼为0.12 ～0.3。

1.2 手术方法 常规消毒铺巾，用0.75%丁哌卡因(布比卡因)和2%利多卡因等量混合液3 mL行术眼球后麻醉。分别在8:00位(右眼)或5:00位(左眼)和10:00位角巩膜缘3.5 mm处做巩膜穿刺，8:00或5:00位插入灌注管，预置6-0缝线固定，10:00位插入静脉留置针，连接ACCURUS600DS型玻切机(ALCON公司，美国)导出硅油。在上方透明角膜做梯形切口，大小为2.8～3.0 mm，注入黏弹剂。连续环形撕囊，直径为5.0～5.5 mm，水分离和水分层晶状体核及皮质，超声乳化晶状体核。根据前房深度变化采用中等灌注流量、中等水平负压(180～220 mm Hg，1 mm Hg=0.133 kPa)和灌注瓶高(50～60 cm)，注吸出皮质。后囊膜抛光，对抛光不能去除的后囊膜混浊机化，行中央部2.5～3.0 mm范围囊膜的切除。角膜接触镜、眼内导光纤维照明下，观察眼底情况，如无视网膜再次脱离、视网膜增殖条带牵引、眼内无硅油残留，则囊袋内植入经肝素表面处理的亲水性丙烯酸人工晶状体(HQ-201 HEP，HexaVision公司，法国)。吸除前房及囊袋内黏弹剂，逐层关闭切口。球旁注射地塞米松2.5 mg，结膜囊内涂妥布霉素/地塞米松眼膏，封眼。

1.3 检查方法及观察指标 术前所有患者行裂隙灯、B超检查及扩瞳眼底检查。应用TX-F型非接触眼压计(CANON公司，日本)测得眼压，应用KR-8800型综合验光仪(TOPCON公司，日本)进行综合验光测得BCVA，指数及手动视力则相应记录为1/200、1/400［5］。行光学生物测量仪(IOL-Master，Carl Zeiss公司，美国)检查，测得眼轴长度、角膜曲率，取5次测量的平均值。采用SRK-T公式计算人工晶状体度数，根据患者玻璃体切除术前的屈光状态确定保留0 D或-2.50 D的人工晶状体度数。术后行综合验光检查，测得BCVA以及屈光度数。屈光度有散光者经球柱换算转化成球镜，并行眼压检查，以及观察术中、术后并发症情况。

1.4 统计学处理 应用SAS 9.13软件包，采用Wilcoxon秩和检验分别对术前及术后BCVA、眼压、术前目标屈光度及术后实际屈光度进行统计学分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

超声乳化术后随访时间为3～14.5个月，平均(4.00±2.81)个月。17眼中，硅油取出联合超声乳化人工晶状体植入术后，BCVA为0.05～0.9，均较术前有不同程度提高;平均为 0.29±0.25，与术前的0.07 ±0.09 相比，差异有统计学意义(Z=11.861，P=0.0006)(表1)。硅油取出联合超声乳化人工晶状体植入术后，其BCVA与玻璃体切除硅油填充术后、白内障手术前的BCVA(平均为0.13±0.11)相比，差异有统计学意义(Z=4.0944，P=0.043)(表 2)。其中 14眼BCVA达到或超过玻璃体切除硅油填充术后、白内障手术前的BCVA，17眼的BCVA均≥0.05(其中4眼为0.05)，脱盲率为 100%。

术后眼压为(13.61 ±3.67)mm Hg，与术前(16.31 ±6.95)mm Hg 相比，差异无统计学意义(Z=1.1043，P=0.2933)。术后实际测得屈光度为(-1.09 ±3.91)D，与术前目标屈光度数(-1.46±1.29)D相比，差异无统计学意义(Z=3.7504，P=0.0527)。

表1 硅油取出联合超声乳化人工晶状体植入术前后BCVA比较(n)

表2 玻璃体切除硅油填充术后与硅油取出联合超声乳化人工晶状体植入术后BCVA比较(n)

术中1眼发生灌注偏离综合征，9眼超声乳化术中行中央部2.5～3.0 mm范围囊膜切除。所有患者未发生晶状体核或皮质坠入玻璃体腔、晶状体悬韧带断裂以及脉络膜上腔出血等并发症。

术后5眼出现轻度角膜水肿，均于术后1周内恢复。1眼发生后囊膜混浊，于术后14.5个月行掺钕钇铝石榴石(Nd:YAG)激光后囊膜切开。2眼原发病均为孔源性视网膜脱离，于硅油取出联合白内障术后1个月及4个月视网膜脱离复发，分别行玻璃体切除联合14%C3F8气体填充术以及玻璃体切除联合硅油填充术。所有患者术后未出现角膜内皮失代偿、硅油泡残留、人工晶状体移位及玻璃体腔出血等并发症。

3 讨论

硅油眼以其良好的光学透明性和屈光指数接近于玻璃体，而被广泛地应用于玻璃体视网膜手术中，提高了手术成功率。由于玻璃体切除术中对晶状体的机械性损伤、晶状体内氧环境的改变以及硅油填充对晶状体营养代谢的干扰，硅油填充术后白内障的发生率很高，以核性混浊和后囊膜下混浊为主。据报道，硅油填充术后6个月，白内障的发生率高达100%［6］，并且晶状体的混浊与硅油在眼内存留的时间存在相关性。即使在晶状体未发生明显混浊之前取出硅油，也难以阻止白内障的发展［7］，成为影响玻璃体切除术后视力恢复的重要因素。而且硅油长时期留在玻璃体腔内，可引起角膜带状变性、硅油乳化、继发性青光眼等并发症。因此，在视网膜复位的前提下，术后3个月到半年需取出硅油。临床上对于硅油眼合并白内障患者的治疗方法可以分为分期手术和一次性手术，后者大致有2种方法:经瞳孔区硅油取出联合超声乳化人工晶状体植入术和经睫状体平坦部硅油取出联合超声乳化人工晶状体植入术。前者可节约手术时间，手术步骤少，不需要作睫状体扁平部切口、灌注液不经睫状体进入玻璃体腔，减少了周边视网膜损伤、眼内出血以及灌注液进入视网膜下腔的可能。缺点是辅助切口内虽较易插入灌注管，但术中易脱管，导致前房塌陷;而且由于玻璃体切除术后眼内缺乏玻璃体支撑，灌注加压时，可导致前房深度变化，增加了手术操作难度，可导致术后角膜散光的发生;硅油经瞳孔进入前房、硅油小滴无法取出可能损伤角膜内皮，并有可能残留虹膜及前房角内。而后者手术步骤较多，但术中不易脱管，保持了眼内压力的稳定;并且硅油不进入前房，避免了硅油对角膜内皮的损伤及在虹膜面及房角的残留，而且便于术中发现眼底异常情况及时进行剥膜、眼内激光等处理［8-9］，但可引起玻璃体出血、医源性裂孔等并发症。因此，对于有可能术中再次对视网膜进行处理的患者，在有条件的情况下，可以行经睫状体平坦部硅油取出联合超声乳化人工晶状体植入手术。有多项临床观察［10-11］报道，白内障发生的时间距玻璃体切除术后的时间为11.3～27个月。本组观察显示超声乳化手术距玻璃体切除术的平均时间为(12.74±6.36)个月，与文献报道较为一致。17术眼联合手术后最佳矫正视力较术前均有不同程度的提高，术后视力均≥0.05，脱盲率为100%。与朱弼珺等［12］的报道较为一致，其视力提高不显著主要与黄斑裂孔以及视网膜脱离累及黄斑区等原发眼底病变有关。

既往研究也对玻璃体切除术后行超声乳化术患者的实际屈光度数与术前目标屈光度数进行了比较分析。Yang等［13］和 Lee等［14］的观察发现，玻璃体切除术后行超声乳化手术的患者，其术后前房深度明显加深，实际屈光度数向远视方向发展。研究［15］表明，白内障术后54%的屈光偏差来源于眼轴长度的测量，而A超和IOL-Master在测量正常眼轴长度方面无显著差异［16］。但使用A超测量硅油眼的眼轴结果发现眼轴长度呈假性延长;而IOL-Master不会因为光学通路中介质的物理特性发生改变而产生测量误差。本组观察在联合手术前利用IOL-Master测量玻璃体切除术后硅油眼患者的眼轴长度、角膜曲率，采用SRK-T公式测得人工晶状体度数，观察到术后实际屈光度数与术前目标屈光度数之间的差异无统计学意义，表明应用IOL-Master对固视较好、晶状体核混浊并非特别严重的硅油填充眼患者进行眼轴长度测量，误差较小，术后实际屈光度数与目标屈光度数之间保持了较好的一致性。

玻璃体切除术后眼内因缺少玻璃体支撑，眼球张力低，手术过程中部分患者在初期易出现前房加深，之后前房迅速变浅和瞳孔变小，即“灌注偏离综合征”。这易造成瞳孔的损伤及术中前房的较大涌动，手术操作困难;此外，玻璃体切除术中由于采用巩膜外顶压进行玻璃体基底部切除时，可因顶压而产生对晶状体悬韧带损伤，在行超声乳化术时易发生悬韧带断裂。同时由于晶状体缺少玻璃体的支撑，有发生晶状体核脱位，坠入玻璃体腔的危险。本组观察术中采用玻璃体腔灌注，随时调节灌注流量，避免眼压过低，只有5.9%(1/17)的术眼发生灌注偏离综合征。因此，对于玻璃体切除术后患者，白内障术前应详细了解原发病史，扩瞳仔细检查晶状体混浊的特点及悬韧带情况，观察有无晶状体悬韧带损伤及脱位，同时检查眼底情况。如果晶状体混浊严重而不能看清眼底，常规应行B超及眼电生理检查，了解视网膜形态及功能情况。术中成功的连续环形撕囊是手术最重要的安全保障，撕囊直径应足够大，术中操作幅度不宜过大，以减轻超乳过程中对悬韧带的牵拉，避免后囊膜破裂、晶状体核坠入玻璃体腔等并发症的发生;同时，术中应注意降低灌注瓶的高度，采用中等流量及负压，保持前房深度正常，避免术中前房涌动现象出现，维持了前后房压力的平衡及眼内压的稳定，减少术中灌注偏离综合征的发生，增加手术的安全性。本组观察采用先取硅油，再行白内障手术的方法，避免了先行超声乳化术后，硅油的上浮力对后囊产生的顶压作用损伤后囊及悬韧带，甚至导致后囊破裂或悬韧带断裂，进而使人工晶状体植入困难。

后囊膜混浊机化的发生在玻璃体切除术后行白内障手术的患者中更为常见［17］。既往研究［3，18-20］发现，玻切术后行超声乳化手术的患者术后后囊膜混浊的发生率为7.3% ～51%。Pardo-Muñoz等［21］的研究发现，玻璃体切除术后行白内障手术的患者在术后有44%行Nd:YAG激光后囊膜切开。本组观察发现，17术眼中，除9眼术中行中央部后囊膜切除外，其余8眼中，12.5%(1/8)术眼术后发生后囊膜混浊，并行Nd:YAG激光后囊膜切开，小于文献报道的比例。可能由于本组观察对象的随访时间比较短，以及与所用的人工晶状体的材料、类型和形状不同有关。研究表明，玻璃体切除术后行白内障手术的患者术后视网膜脱离的发生率为2% ～8%［20，22-23］。本组观察中，术后视网膜脱离的发生率为11.8%(2/17)，其术后未行后囊膜 Nd:YAG激光切开，推测视网膜脱离的再次发生与后极部以及周边部视网膜本身存在的萎缩变性有关。

玻璃体切除硅油填充患者行硅油取出联合超声乳化人工晶状体植入术，术后视力有不同程度的提高。术后视力恢复不佳主要与原发疾病引起的黄斑区病变有关。术后实际屈光度数与术前目标屈光度数较为一致，手术并发症少，手术方法安全、有效。

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