中枢神经系统结节病1例报道并文献复习

曾 非 刘 艳 谢宝君

结节病（sarcoidosis）是一类病因不明的肉芽肿性疾病，可累计全身各个器官，以肺部及淋巴系统最为常见，表现为上皮样肉芽肿，从儿童到老年均可发病。神经系统的发生率约为5%，无特征性症状及体征，临床表现多样，临床诊断困难。本研究通过对一例神经系统结节病的临床表现、影像学改变、相关血液及免疫检查结果，并结合相关文献复习，以期能提高对本病的认识及诊断率。

1 临床资料

患者女性56岁，间断性发热20余天入院。每天下午体温达39℃，用退热栓后能退至正常，次日下午又再高热。在院外抗感染治疗多日无效，转入本院。

既往病史：青光眼。全身多处结节样红疹，以下肢为重，伴色素沉着，当地诊断风湿结节给予抗风湿治疗多年。

门诊资料：头部CT 示双额、颞及右顶叶低密度灶，边缘欠清晰，考虑肿瘤或感染性疾病。头部磁共振成像示双颞叶、右岛叶、双额叶左枕叶半卵圆中心多发长T1长T2异常信号，T2Flair呈高信号，感染可能、转移瘤待排。Blood－RT：WBC3.5×109／L，LYM 19.1%，RBC3.35×1012／L，HGB 85 g／L，HCT28.3%。

查体：神志清楚，精神差，双瞳等大等圆，对光反射存在，左眼眼裂较右侧小，眼球内收差。四肢肌力基本正常，左侧肢体肌张力稍强。病理征（－）。脑膜刺激征（－）。

入院辅检：Blood－RT WBC2.6×109／L，Neu%76.2%，LYM0.5×109／L，Mono 0.1×109／L，RBC2.53×1012／L，Hb64 g／L，HCT0.21 L／L；血沉133 mm／h；免疫功能检查：IgG17.7 g／L，IgA6.24 g／L，CD4／CD8 2.2。结核菌素实验（－）。胸片及肺部CT（－）。

CSF检查第1次：WBC0.13×109／L，中性粒细胞0.57，淋 巴 细 胞0.32，单 核 细 胞0.12，糖2.6 mmol／L，蛋 白0.82 g／L，氯化物103 mmol／L；第2次（激素治疗后）WBC7×106／L，淋巴细胞0.93，单核细胞0.07，糖2.0mmol／L，蛋白0.53 g／L，氯化物114 mmol／L。2次细菌培养阴性。

治疗经过：入院后给予抗感染治疗，并给予甘露醇降低颅压。患者入院1 周仍每日下午高热达39℃，使用退热栓后体温下降至正常，四肢及颜面皮肤出现红色结节突出皮肤表面，并逐渐增多。1周后调整诊断为结节病并开始使用激素地塞米松10 mg每日1次静滴，当日体温未再升高，皮肤结节样改变开始消退。激素治疗约1周后出院，并以口服强的松维持。

图1 头部CT 示

图2 头部MRIT2flair序列示

2 讨 论

图3 头部MRI增强扫描示

结节病是一类以多个上皮样肉芽肿伴轻度或无坏死为主要病理学特征的疾病。其发病机制尚不清楚，可能与基因改变、细菌及病毒感染等有关。其临床表现无特征性，可表现为发热、无力及关节痛等。最常累积的器官为肺部（90%）、其次为眼部（83%）、肝脏（50%～80%）、皮肤（25%）等。结节病累及血液系统，可出现白细胞减少。

图4 激素治疗后MRI T2flair序列示

神经系统结节病发生率远较其他身体部位低，没有特征性改变和症状，根据不同的累及部位，患者可出现头痛、癫痫、尿崩症、脑积水、颅神经受累、脑膜受累及脊髓受累（如肢体麻木）的表现。神经系统结节病多累及周围神经和颅神经，发生于中枢神经系统的更少，根据累计部位的不同可出现不同的临床表现。据统计，发生于视神经及面神经的较多，其他还可以累及III、V、VI及VIII颅神经。本例患者左眼眼裂小、眼球内收差可能是动眼神经受累的表现。

结节病患者脑脊液表现多为蛋白中度升高，常为2 g／L左右，细胞数增高多以淋巴细胞增高为主，糖和氯化物可降低。脑脊液改变不典型，需与结核等其他感染性疾病相鉴别。

影像学检查对中枢神经系统的结节病的诊断有重要意义，多表现为多发的病灶。MRI主要有二种表现，第一种为多发脑室周围白质病变，T2序列上表现为高信号，与多发性硬化难以区分；第二种为本例患者所表现的多发肿块样病变，伴有邻近软脑膜受累，可能是淋巴细胞沿血管周围间隙软脑膜播散所致，有强化，在影像学上应与脑脓肿及转移瘤相鉴别。本例患者以发热为首发症状，且有CSF 细胞数增高，在外院及我院治疗初期均按照感染性疾病给予抗生素治疗，但病情没有缓解。

临床上没有完全基于临床表现和影像学的诊断标准，组织活检发现肉芽肿且排除其他引起肉芽肿性疾病才能确诊。其他部位的结节性改变，特别是肺部的结节性改变是诊断此疾病的重要提示。对于胸片正常或症状不典型的患者，可行全身镓扫描，但不是诊断结节病的特异性检查。结节病神经系统损害如出现在全身其他系统受累之后不难诊断，如神经系统症状为结节病的首发或唯一表现时极易误诊为神经系统本身疾病，同时应注意与内科疾病肺结核、肺癌、淋巴瘤、肺间质疾病及其他肉芽肿性疾病等的鉴别。

Zajicek 等提出了中枢神经系统结节病的临床诊断标准可供临床参考。（1）肯定的中枢神经系统结节病：①临床症状提示中枢神经系统结节病；②排除其他可能性的疾病；③组织学检显示典型非干酪样肉芽肿结节，且非分支杆菌或其他原因引起的肉芽肿；（2）可能性较大的中枢神经系统结节病：①临床症状典型；②可以排除其他疾病；③实验室检查提示中枢神经系统炎症，如脑脊液中蛋白或细胞含量增加、MRI显示炎性疾病；④患有全身结节病，有组织学、Kveim试验阳性或镓扫描、血浆ACE 及胸片中至少有2 项异常；（3）可能中枢神经系统结节病：临床表现提示中枢神经系统结节病，且排除了其他疾病。

神经系统结节病激素治疗可缓解症状，但不能治愈。免疫抑制剂如环孢素、环磷酰胺、硫唑嘌啉等可缓解症状，还可采用放疗。多数神经系统结节病患者预后较差。