病态嗓音主观评价与声学分析的相关性研究

章薇 屈季宁 崔前波

1 武汉大学人民医院耳鼻咽喉－头颈外科（武汉 430060）；2 武汉市中心医院耳鼻咽喉－头颈外科

目前临床上有许多规范化的方法对嗓音进行主观评估，其中最常用的是日本言语嗓音协会的GRBAS主观评估方法，近年来的研究表明其与嗓音声学分析结果有良好的相关性［1］。美国言语听力协会（America Speech and Hearing Association，ASHA）在2002年6月提出了嗓音听感知一致性评估（consensus auditory－perceptual evaluation of voice，CAPE－V）［2］方法，CAPE－V由 GRBAS发展而来，将嗓音的主观评估指标归纳为声音嘶哑总的严重程度、粗糙度、气息声、紧张度、音调和响度，并将GRBAS的4级分级方法转变为视觉模拟评分法，即在一条100mm长的直线上，从左至右标记嗓音异常的严重程度，0mm为正常，100mm为极度异常。国外的研究表明CAPE－V与GRBAS两者的一致性为0.88～0.95［3］，与嗓音声学分析及其他评估方法的相关性尚在研究中，国内对该评估方法的报道不多。本研究拟通过分析嗓音异常患者CAPE－V与嗓音声学分析结果的相关性，探讨CAPE－V的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象 收集2010年3月至2010年8月因嗓音异常来武汉大学人民医院耳鼻咽喉头颈外科住院治疗的患者39例为异常嗓音组，其中，声带息肉15例，声带小结4例，声带囊肿7例，声带白斑6例，声带癌5例，声门闭合不全2例；男21例，年龄32～74岁，平均49.0±9.3岁；女18例，年龄30～58岁，平均39.4岁。对照组为22例正常嗓音人群，其中，男12例，年龄21～48岁，平均31.3岁；女10例，年龄21～51岁，平均42.7±9.7岁，无咽喉疾病及声带疾病史，无全麻插管史［4］及头颈部手术史，测试当天无精神紧张、上呼吸道感染等。

1.2 CAPE－V及嗓音声学分析

1.2.1 主观评估方法 听评委由三名高年资喉科医师组成，声音样本为医师与患者在安静环境下的自然交流语言和患者朗诵一段指定文章（时间约一分钟）并录音，所采取的评估指标为声音嘶哑总的严重程度（overall severity）。听评委独立听取患者声音样本后标记于专门制作的听觉评估表，在表中100mm长的直线上，用标记点至直线左侧起点的距离来反映严重程度，距离越长，声嘶程度越重，三天后重复评估一次。每位患者的最终结果为三位听评委两次评分的平均值。根据CAPE－V与GRBAS相似的特点，将CAPE－V结果分为4个等级，1～4级分别为0～25 mm、26～50mm、51～75mm、76～100mm，1级声嘶程度最轻，4级声嘶程度最严重。

1.2.2 嗓音声学分析 仪器为美国Kay Elemetrics公司CSL model 4150声样采集仪及多维嗓音分析软件（MDVP），声音采样时患者均取自然舒适的体位，平稳发／a／音3次，每次3～5秒钟，采样率为44.1kHz，从声样中取平稳段（3.0秒以上）进行分析，分析指标为平均基频（F0）、基频微扰（jitt）、振幅微扰（shim）、噪／谐比（NHR）、嗓音扰动指数（voive turbulence index，VTI）。

1.3 统计学方法 对CAPE－V不同等级间嗓音声学分析结果的差异行秩和检验，对嗓音声学分析结果和CAPE－V各级行Pearson相关性分析，统计软件为SPSS17.0。

2 结果

2.1 两组CAPE－V结果 异常嗓音组中不同疾病者的CAPE－V结果如表1所示。异常嗓音组CAPE－V的均值为42.8±12.4mm，而对照组为0 mm，异常嗓音组显著高于对照组（P＜0.001），说明CAPE－V评估法能区分正常与异常嗓音。

表1 异常嗓音组不同疾病者的CAPE－V评估结果（mm，±s）

表1 异常嗓音组不同疾病者的CAPE－V评估结果（mm，±s）

病种例数（例）CAPE－V声带息肉2 12.1±5.8 15 39.2±2.5声带小结 4 21.0±1.1声带囊肿 7 48.6±2.3声带白斑 6 53.8±10.2声带癌 5 71.3±4.6声门闭合不全

2.2 异常嗓音组CAPE－V不同分级间的嗓音声学分析结果 异常嗓音组CAPE－V不同分级间的嗓音声学分析结果见表2，可见随着CAPE－V评估级别的升高，F0逐渐降低，jitt、shim、NHR均逐渐升高。统计分析比较（表3）可见，异常嗓音组不同CAPE－V分级间的嗓音声学分析结果差异均有显著统计学意义，说明CAPE－V结果可以反映嗓音异常的严重程度。

表2 对照组与异常嗓音组CAPE－V不同分级间嗓音声学分析结果（±s）

表2 对照组与异常嗓音组CAPE－V不同分级间嗓音声学分析结果（±s）

CAPE－V分级例数 F0（Hz） jitt（%） shim（%） NHR（dB）VTI正常对照组 22 196.15±61.79 1.01±0.54 4.16±1.60 0.14±0.02 0.05±0.02异常嗓音组1级 11 288.87±34.20 3.17±1.98 8.18±5.50 0.26±0.15 0.09±0.05 2级 9 247.01±49.10 4.39±3.15 10.57±8.24 0.30±0.15 0.07±0.05 3级 7 222.22±85.97 5.81±6.12 11.55±5.70 0.33±0.29 0.11±0.05 4级 12 220.74±41.26 5.96±5.32 18.34±2.57 0.58±0.25 0.54±0.05

表3 对照组及异常嗓音组CAPE－V不同分级间嗓音声学分析结果秩和检验P值

2.3 异常嗓音组CAPE－V均值与嗓音声学分析的相关性 异常嗓音组CAPE－V评估结果与F0、jitt、shim、NHR、VTI的相关系数分别为－0.158、0.254（P＜0.05）、0.235（P＜0.05）、0.164、0.307（P＜0.05），说明CAPE－V与jitt、shim、VTI呈一定正相关，而与F0、NHR不相关。

3 讨论

3.1 CAPE－V评估方法的有效性 嗓音的自然属性决定听者容易发现使用者嗓音的变化，主观听觉评估是判断患者嗓音障碍最简单、方便的方法，有经验的耳鼻喉科医师能通过评估患者嗓音障碍的程度间接判断患者嗓音疾病的严重程度。目前主观评估方法包括医师对患者嗓音的评估和患者的自我评估。主观听感知的异常依赖于听者的社会环境，具有较大的随意性；患者自我评估存在心理因素影响，容易导致判断结果趋向严重。GRBAS及CAPEV等主观评估方法能提高听觉评估的准确性，目前的研究［5，6］已证实GRBAS的可靠性，特别是其中的嘶哑度G，文献［7～9］显示其能反映嗓音的总体质量。ASHA在CAPE－V方法中将G替换为声音嘶哑总的严重程度，意义与G类似，因此理论上CAPE－V中声音嘶哑总的严重程度也可评估嗓音总体质量；同时CAPE－V评估的分级方法采用视觉模拟评分法，提供无级化的评估精度，较GRBAS的4级评分方法分辨率更好，故推测CAPE－V有更好的评估效能。本研究发现，异常嗓音组与正常对照组间CAPE－V评估结果差异明显（P＜0.001），说明CAPE－V足以区分正常嗓音与异常嗓音；将CAPE－V结果模拟GRBAS分级分成四个等级，比较各级别患者嗓音声学分析结果的差异，发现不同级别间嗓音声学分析结果差异均有显著统计学意义，说明CAPE－V能鉴别嗓音异常的不同严重程度。但由于例数有限，本研究中无法比较不同疾病CAPE－V评估结果的差异，尚需进行大样本的研究。

3.2 CAPE－V评估方法与嗓音声学分析的相关性 声带振动频率及幅度的变化是影响嗓音听感知评估的主要因素，微扰值主要反映声带振动的不稳定性，是反映声音嘶哑的敏感性指标，并与病态嗓音产生的病理生理学相关［8，10］。从本文结果中可见，CAPE－V评估中，声音嘶哑总严重程度与jitt、shim及VTI的相关系数分别为0.254、0.235及0.307（均为P＜0.05），且从表2中可以看出，随着CAPE－V评估数值的增大，jitt、shim数值也逐渐增加，说明CAPE－V评估结果与jitt、shim、VTI呈正相关，提示CAPE－V评估结果能间接反映嗓音声学分析指标的变化，因此CAPE－V主观评估能在一定程度上反映声带病变的严重程度。有文献报道GRBAS中G为主要参数，与声学分析各个指标间相关性最显著，其中与NHR及VTI的相关性较明确［2］，与本研究结果不一致。本研究中，CAPEV评估与F0、NHR无明显相关，推测原因可能为CAPE－V评估数值的高低主要与声带振动过程中的微扰程度相关，对基频的变化和发声过程中噪声信号的听觉辨别相对不敏感；另外，病态嗓音中音调的变化和漏气声被嗓音的粗糙和响度降低所掩盖，同时音调变化的随意性较大，听评委不了解患者的正常音调，也就无法对异常音调进行判断。

综上所述，CAPE－V能评估嗓音障碍的严重程度，可以作为临床上对病态嗓音的主观评估方法之一，与嗓音声学分析结果之间有一定的相关性，但任何一种评估方法均有一定的局限性，应多种评估方法相结合，才能全面反映嗓音的特质。

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