骶管阻滞复合基础麻醉在小儿腹腔镜疝气手术中的应用研究

谭健 朱红妞

小儿腹腔镜下行疝囊高位结扎术与传统开刀手术相比具有创伤小、时间短、恢复快、复发率低等优点，因此被广泛应用于临床。由于小儿生理特点与成人不同，气腹以后引起的生理改变和不利影响较成人更为明显，麻醉处理存在一定难度。笔者所在医院采用骶管阻滞复合基础麻醉应用于小儿腹腔镜疝气手术取得不错效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 择期行腹腔镜下疝囊高位结扎手术的患儿40例，男36例，女4例；年龄1～5岁；体重9～17 kg；ASA分级Ⅰ～Ⅱ级。无传染病和药物过敏史。随机分为骶管阻滞复合基础麻醉组(A组)和全麻插管组(B组)，每组各20例。两组患儿性别、年龄、体重、手术时间等比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 麻醉方法 术前常规6 h禁食、4 h禁饮，术前30 min肌注东莨菪碱0.01 mg/kg、鲁米那3～4 mg/kg。A组入室后肌注氯胺酮4～5 mg/kg，患儿入睡后建立静脉通道，取左侧卧位行骶管穿刺，穿刺成功后一次性注入1%利多卡因0.8 ml/kg。注药后取平卧位，肩部下垫薄枕，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，鼻导管低流量给氧，术中丙泊酚2～4 mg/(Kg·h)持续泵注，术中根据需要间断追加氯胺酮1 mg/kg(单次)。B组入室后开放静脉通道，采用咪达唑仑0.1 mg/kg、芬太尼4 ug/kg、维库溴铵0.1 mg/kg静脉快速诱导后气管插管，气管插管后接Drager Fabius GS麻醉机机械控制呼吸，设置VT 10 ml/kg，R 15次/min，术中维持用安氟醚1～2 Vol %吸入，双通道丙泊酚4 mg/(kg·h)+瑞芬太尼0.1～0.2 ug/(kg·min)泵注。放气后停吸入丙泊酚，瑞芬太尼维持到术毕停药。两组气腹压力7～10 mm Hg，进气速度<1.0 L/min。持续监测心电图(ECG)、平均动脉压(MAP)、血氧饱和度(SpO2)、呼气末二氧化碳浓度(PetCO2)。

1.3 观察指标 (1)分别记录两组患儿气腹前(T1)、气腹后5 min(T2)、气腹后15 min(T3)、气腹后25 min(T4)、手术结束(T5)等时段的HR、MAP、SpO2、PETCO2变化；(2)记录苏醒时间(手术结束后到呼之能应或睁眼)；(3)术中和术后不良反应(恶心、呕吐、躁动、呼吸抑制)，患儿呼吸频率低于10次/min，SpO2低于90%为呼吸抑制。

1.4 统计学处理 采用SPSS 11.0统计软件进行分析，计量资料以(-x±s)表示，组间比较采用t检验，计数资料采取x2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿在气腹后各时间点的HR、MAP、PETCO2均高于气腹前水平(P<0.05)，但组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表 1。

表1 两组不同时间点的HR、MAP、SpO2、PETCO2的变化(±s)

表1 两组不同时间点的HR、MAP、SpO2、PETCO2的变化(±s)

2.2 术毕苏醒时间比较 A组为(12.4±4.3)min，比B组(22.6±5.5)min明显缩短，比较差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3 两组术中和术后不良反应发生率比较，A组稍高于B组，但比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 术中和术后不良反应发生情况 例

3 讨论

小儿腹腔镜下疝修补术已经成为小儿外科手术的首选方式，具有创伤小、无瘢痕、恢复快，还可以同时治疗双侧斜疝或隐性疝，减少疝复发和腹腔内粘连的风险等优点。临床上多采用气管插管静吸复合全麻，这种麻醉方式虽然能有效管理气道，并且镇痛完善、肌松满意，但全麻用药量大，插管时可能损伤呼吸道，造成喉头水肿，拔管时出现喉及支气管痉挛，并增加肺部感染几率，同时对麻醉设备要求高，基层医院不易推广。笔者采用骶管阻滞复合基础麻醉，由于小儿骶裂孔大、局部解剖清楚、容易穿刺，胸腰段硬脊膜外腔组织疏松，骶管注药向胸部硬膜外腔扩散，麻醉平面可以达到T4～6平面[1]，加上小儿腹壁薄、腹膜延展性好，镇痛和肌松程度能满足腹腔镜疝气手术的需要。为防止术中牵拉反应造成腹肌紧张，丙泊酚2～4 mg/(kg·h)持续泵注保持充分的镇静是非常必要的。

CO2气腹以后引起膈肌抬高，肺部容量和顺应性降低，同时随着血中CO2浓度升高，刺激中枢和外周的呼吸感受器使得呼吸加深加快，小儿由于潮气量小，CO2更容易蓄积，因此小儿腹腔镜疝气手术中的呼吸道管理显得尤为重要[2]。笔者通过鼻导管持续低流量吸氧，必要时面罩辅助通气，可以使患儿SpO2保持在96%以上，同气腹前相比无较大差异。另外气腹后形成的高碳酸血症，反射性刺激交感神经兴奋，使得HR、MAP升高[3]，但都在生理代偿范围内，组间比较差异无统计学意义。有些学者的研究表明，骶管阻滞复合基础麻醉相对于全麻插管更能有效缩短患儿手术后苏醒时间[4]，与笔者得出的结论相同。骶管阻滞由于镇痛完善，能有效延长术后镇痛时间，降低术后精神症状的发生[5]，也进一步降低了麻醉并发症风险。但是对于一些肥胖、合并心肺疾患、时间较长的手术，仍然建议使用全麻插管，以利于术中呼吸的管理。另外，为防止术中或术后发生恶心、呕吐、呼吸抑制等不良反应，应随时做好气管插管的准备。

综上所述，笔者认为，短时间的小儿腹腔镜疝气手术采用骶管阻滞复合基础麻醉是安全、有效、经济的一种麻醉方式，尤其在基层医院值得推广使用。

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