微创手术治疗高血压脑出血150例临床分析

辽宁省西丰县第一医院（112400） 范 伟

现对我科1999～2009年间开展的微创手术治疗高血压脑出血的患者进行回顾性分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组150例中男82例，女68例。年龄32～91岁。所有病例均经头颅CT证实，出血量按田氏公式计算，即根据CT影像，出血量（mL）＝0.5×最大面积长轴（cm）×最大面积短轴（cm）×血肿层面数。血肿量20～100mL，其中20～50mL112例，50～80mL26例，80mL以上12例。发病后6小时内手术115例，6～24小时手术23例，超过24小时手术8例。血肿位于壳核区者105例，丘脑18例，脑实质内伴脑室出血27例；术前患者意识障碍呈中度昏迷58例，嗜睡至昏迷者92例。

1.2 治疗方法 1）标出头颅体表标志：矢状线、外侧裂、中央沟。2）根据头颅CT选取血肿最大层面，躲开功能区及主要血管区定出体表穿刺点，并于体表标记后再次行头颅CT复查。3）据复查头颅CT片于显示穿刺点标记物的层面测出穿刺点距血肿中心距离为穿刺深度，选择血肿中心为靶点，方向指向靶点。4）局麻下小切口钻颅后抽吸，压力不亦过大。硅胶管妥善固定。第2天起血肿腔内注入尿激酶5万U，夹闭引流管3～4小时开放。放管一般3～4天，也可适当延长放管时间，一般不超过7天。

2 结 果

2.1 发病到手术时间及首次血肿抽吸量 术中抽吸量/术前血肿量（根据日本多田血肿量计算公式计算血肿量）。首次手术血肿排出为：20～50mL者排出5～10mL86例，10～30mL25例，＞30mL1例；50～80mL者排出5～10mL16例，10～30mL8例；＞30mL2例。80mL以上者排出10～30mL7例，＞30mL5例。首次抽吸血肿量均在20%～50%。

2.2 血肿排出时间及量 每位患者分别于术后24小时内、2天、3天做头颅CT，根据日本多田血肿量计算公式计算血肿量，并计算血肿排出率。血肿排出率为：20～50mL者24小时排出率为33%～76%，2天为55%～89%，3天为63%～98%；50～80mL者24小时排出率为37%～60%，2天为60%～86%，3天为70%～96%；80mL以上者24小时排出率为35%～52%，2天为45%～78%，3天为68%～89%。

手术血肿清除率24小时为35%～63%，2天为53%～84%，3天为67%～94%。

2.3 愈后情况 生活自理者98例，死亡12例。

3 讨 论

以往研究表明，高血压脑出血大多出血在20～30天后停止，并形成血肿，但部分血压较高或经降压治疗波动较大者可持续出血3～5小时，一般在6小时后出血停止并在血肿周围形成水肿且逐渐加剧[1]。由于血肿急性占位挤压及血液成分对周围脑组织的损害，使血肿周围正常脑组织发生海绵样变性、坏死，激发出血和脑水肿等一系列病理改变。清除血肿就可能迅速解除脑组织压迫，使脑水肿脑缺氧大大减轻，从而有效保护脑组织[2]。

关于术中血肿清除量的计算，因手术的目的主要在于通过清除血肿而降低颅内压，使受压（不是破坏）的神经元有恢复的可能性，防止和减轻出血后一系列继发性病理变化，打破危及生命的恶性循环[3]，为计算手术中清除血肿量最小值可达到手术目的。我们引用Langfitt于1996年的颅腔容积－压力曲线实验结果，不难看出，颅腔容积压力曲线表现为指数函数，压力骤增的转折点即临界点，在达到这一临界点之前，颅内对容积增加尚有代偿能力，达到机体可以承受的病理平衡，但超过临界点即失代偿，这时颅内容积微小的增加，可使颅内压剧增，加重脑移位、脑疝，发生中枢衰竭危象[4]。因幕上血肿＞30mL即表现脑受压，易发生脑疝[5]，我们估且设清除血肿量最小值为X，颅内容积临界值为30mL，已知血肿量为A，则X＝A－30mL。如患者出血量据头颅CT测得为40mL，则术中最少应清除10mL，方可缓解脑受压。术后我们采用5万U尿微酶溶于3mL生理盐水中，前2天每天注入2次，以后每天注入1次，闭管4小时后开放，效果理想。

[1] 易声禹.脑血管疾病外科治疗与研究进展[J].国外医学，脑血管病分册，1995，3：149

[2] 傅元贵，李永坤，李爱民，等.微创治疗高血压性脑出血157例[J].临床医学，2005，25（11）：43

[3] 单宝昌.高血压壳核出血超早期微创清除治疗[J].中华神经外科杂志，2001，2：17

[4] 王忠诚.神经外科学[M].湖北科学技术出版社，1998：59

[5] 江基尧，朱诚.现代颅脑损伤学[M].第二军医大学出版社，1999：259