活血化瘀药在痹证治疗中的应用体会

宁青梅， 指 导： 孙素平

(山东中医药大学第一临床学院， 山东 济南 250014)

1 痹证与瘀的病因病机

痹证是因风寒湿邪杂合，侵袭人体，痹阻气血，所发生的肢体关节肌肉疼痛、重着、麻木、肿胀、屈伸不利，甚则关节变形，或累及脏腑的一类病症。本病的临床表现多与西医学的结缔组织病、骨与关节等疾病相关，常见疾病如类风湿关节炎、反应性关节炎、肌纤维炎、强直性脊柱炎等。

“痹”者，闭也，闭塞不通之意。《素问·痹论》曰：“痹在于骨则重，在于脉则血凝而不流，在于筋则屈不伸，在于肉则不仁，在于皮则寒。”《景岳全书·杂证谟·风痹》曰：“盖痹者，闭也，以血气为邪所闭，不得通行而病也。”明·秦景明《病因脉治·痹证论》曰：痹者，闭也，经络闭塞，麻木不仁，或攻注作疼，或凝结关节，或重着难移，手足偏废，故名曰‘痹’。”由此可知，“痹”指风寒湿邪侵袭机体，脏腑经脉气血闭阻不通这一病理机转。为何血脉经络闭阻不通?因为有瘀，“瘀”与“痹”是密不可分的。从瘀论痹的理论古已有之。《素问·举痛论》曰：“寒气入经而稽迟，泣而不行。客于脉外则血少，客于脉中则气不通”。《类证治裁·痹证》中论述痹证病机为“良由营卫先虚，腠理不密，风寒湿乘虚内袭，正气为邪所阻，不能宣行，因而留滞，气血凝涩，久而成痹。”清·林珮琴《类证治裁》曰：痹久，必有浊痰败血，瘀滞经络”。清·王清任《医林改错》有“瘀血致痹说”。娄多峰有“虚邪瘀致病说”。由此可见痹证必有瘀。

2 常见活血化瘀药的运用

痹证的病情复杂多变，病程迁延反复，根据中医“久病必伤血络”，“久痛必有瘀”等观点，分析痹证存在着不同程度的瘀血病机，这从实验室有关资料和临床症状和体征方面的改变可得以证实。从临床实验室的有关资料来看，这类疾病中有微循环障碍、血液流变学异常(血液粘稠度增高)、组织学的病理改变等；从临床症状和体征来看，这类疾病患者多见皮下紫斑，或肢体关节的固定性疼痛，或月经紊乱甚或闭经，或面、唇、齿龈紫黑，舌质紫暗或舌体瘀斑、瘀点，脉涩或结、代等一系列血瘀证表现，以此作为活血化瘀药的客观用药依据。现将痹证治疗中常用活血化瘀药的运用体会总结如下。

2.1 当归 甘、辛、微苦、温，归肝、心、脾经。本品气轻味浓，能走能守，入心肝能生阴化阳、养血活血；走脾经能行滞气、散精微、化气补血。本品又辛散通行，且散瘀调经止痛。痹证临床用之：血虚寒凝的肢体疼痛者，配桂枝、甘草、生姜、羊肉、水煎服；瘀血痹证者，配桃仁、红花、川芎等；其与丹参、鸡血藤二药均补中有活，尤以血虚血瘀者首选。郭丰存[1]用身痛逐瘀汤治疗痹证64例，其中痊愈24例，显效20例，有效14例，无效6例，有效率为90.6%。

2.2 鸡血藤 苦、微甘、温。归肝经。本品气味平和，守走兼备。能化阴生血，温经通脉，活血化瘀，推陈出新。有润而不燥，补而不滞，行而不破之功。为治疗痹证之良品。《饮片新参》有“去瘀血，生新血，流利经脉，治风血痹证”的记载。朱良春[2]认为该品既能活血通络，又能滋养经脉血络，切中痹必夹瘀的病机，能达到蠲痹止痛的目的。故此药为朱氏治痹证必备之药。对痹证肢体麻木痹着，筋骨疼痛，关节屈伸不利者，重用鸡血藤30～60 g，加入炒赤芍、炒白芍、地鳖虫、露蜂房、炙全蝎、炙蜈蚣等；寒湿盛者，可加入川桂枝、制川乌、独活；关节红肿热痛，湿热盛者加入忍冬藤、寒水石、老鹤草。

2.3 牛膝 酸、甘、微苦、平。归肝肾经。本品甘酸微苦，性善下行，好入肝肾，走而能补，可行血脉，消瘀血，祛风湿，补肝肾，壮腰膝。临床治疗痹证，与防风、独活、秦艽配伍，如独活寄生汤。朱永高[3]运用此方加减治疗日久顽痹疗效显著。若湿热下注，双踝红肿，疼痛麻木，常与苍术、黄柏配伍，如四妙丸。陈丽霞用四妙丸加味治疗痹证70例，临床治愈52例，显效15例，无效3例，总有效率95.6%。该品为治疗痹证病位在腰及下肢的首选引经药。一般而言，生者消瘀佳，补肾强筋宜熟用。朱良春[2]在临床应用中多以药对为用：牛膝配木瓜，既可温通经脉之湿滞，又能活血祛瘀，通利血脉，可疗湿浊痹；配桂枝，入血分，上下同治，共增祛瘀散寒、活血止痛之力，用于肝肾不足，瘀血阻滞之痹证。朱氏重用淮牛膝20～30 g，独味治疗多例顽痹所致足跟痛患者，每获佳效。

2.4 川芎 辛、温。归肝胆经。本品活血通经，行气开郁，祛风除湿，其辛散温通，味清气雄，归肝入血，性最疏通，善行血中之气滞，通行十二经脉，能破瘀血，通血脉，消瘀肿，止疼痛，祛风湿。临床治疗痹证，若风寒湿闭阻气血所致肢体关节疼痛重着、肌肤麻木不仁者，常配羌活、独活、薏苡仁；瘀血留致者，常配当归、丹参、鸡血藤、白芍等。

2.5 赤芍 苦、微寒。归肝经。本品性寒，主降泄，能泻肝火，解郁热，凉血热，散恶血，利水道，消肿痛。临床风湿热者，波及营血，与生地、丹皮为必用之品，为凉血散血之要药。又配石膏、桂枝、知母、忍冬藤治湿热痹。吾师孙素平教授[4]认为痹证多起于正虚卫外不固，加之风寒湿热等邪气滞留肢体筋脉、关节等部位，导致机体阴阳失调，气血津液运化失常，痰瘀内生，脏腑蕴热，湿热痰瘀交织一体，痹阻肢体筋脉，流注骨骱经隧而发为本病。因此处方用药中多以赤芍、鬼箭羽、鸡血藤等药物活血化瘀，蠲痹通络，收效良好。

2.6 乳香 辛、苦、温。归肝、心、脾经。和血止痛、解毒疗疮。本品辛苦而温，香烈走窜，能消瘀血、通心窍、通经络、舒筋骨、疗伤损、止疼痛，虽为开通之品，然较少耗伤气血，为活血止痛之良药。痹证风寒湿邪痹阻经脉，肢体疼痛、屈伸不利者，用之通经脉，蠲痹痛，与羌活、防风、秦艽、青风藤同用；瘀血痹阻经脉，肢体刺痛，皮色晦黯者，与当归、丹参、鸡血藤、牛膝同用。

2.7 没药 苦、辛、平。归肝、心、脾经。散血祛瘀、消肿定痛。本品苦辛性平，可通可散，能散瘀血，消宿血、通经络、生肌肉、止痛消肿。其与乳香常作为药对使用，临床需制用，治疗痹证有较快的消肿止痛作用，为治疗瘀血痹痛的止痛治标之首选。《医学衷中参西录》称：“乳香、没药，二药并用，为宣通脏腑，流通经络之要药，故凡心胃胁腹肢体关节诸疼痛皆能治之”。

以上仅将痹证中常用的几种活血化瘀药的应用体会做了简单的介绍，还有许多同类药物也广泛应用于临床，如：炒水蛭、鬼箭羽、丹参等。总之，用活血化瘀药治疗痹证，为痹证的治疗开辟了新的途径。在中医整体观念及辨证论治原则的指导下，灵活运用活血化瘀药，往往能起到事半功倍的效果。

[1]郭丰存.身痛逐瘀汤治疗痹证64例[J].河南中医2009，29(8)：811.

[2]李靖，高想.朱良春教授治疗痹证药对举要[J].中国实用方剂学杂志，2011，17(2)：265～266.

[3]朱永高.加减独活寄生汤酒剂治疗日久顽痹28例临床分析[J].内蒙古中医药，2008，(10)：3～4.

[4]孙素平，米杰.周翠英治疗活动期类风湿关节炎经验[J].山东中医杂志，2004，23(7)：442～443.

[5]娄高峰.娄多峰论治风湿病[M].北京：人民卫生出版社，2007：3.