输卵管妊娠治疗后再次妊娠的结局分析

苏成芳

近年来，随着人工流产人数的增多，异位妊娠的发生率也急剧增高。异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一，尤以输卵管妊娠占首位［1］。随着诊断技术的提高，输卵管妊娠得以早期诊断，出现了药物治疗及输卵管病灶清除术(保守性手术)治疗、输卵管切除术等治疗方法。本文就338 例异位妊娠患者治疗后再次妊娠的情况进行总结分析，旨在总结各种治疗方案对再次妊娠的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院2006 年10 月～2009 年10 月因输卵管妊娠住院患者338 例，其中药物保守治疗152 例，有15 例保守治疗失败改手术治疗;138 例行保守性手术治疗;48 例行患侧输卵管切除术。孕妇年龄20～39 岁，平均年龄(24.23 ±3.12)。停经时间为28～59 d，平均停经时间为(42. 63 ±4.12)d。所有病例均结合临床病状、体征、血HCG 及彩超检查确诊为输卵管妊娠。3 组患者的年龄及停经时间、阴道流血、腹痛、血HCG 无显著性差异(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法

1.2.1 药物治疗 适应证:(1)无药物治疗的禁忌症;(2)输卵管妊娠未发生破裂或流产;(3)输卵管包块直径＜4 cm;(4)血HCG 值＜2 000 u/l;(5)无明显内出血。药物治疗前向患者交待保守治疗的风险及药物的作用，保守治疗失败仍需手术治疗等情况，并签知情同意书后予药物治疗。用药方法:MTX 50 mg 肌注，隔日1 次，24 h 后予四氢叶酸钙6 mg 解毒治疗，一般肌注MTX 150 mg 为1 疗程，用药期间密切关注患者腹痛及血HCG 下降情况，若血HCG 下降不理想，患者无明显腹痛等症状可再增加MTX 50～100 mg，用药后每周查血HCG 2～3 次，直至降至正常，若用药过程及监测过程中出现破裂迹象，则急诊手术。

1.2.2 保守性手术 适应证:腹痛轻、出血少、生命体征平稳，未产妇及生育能力低下，希望保留生育功能的并且输卵管妊娠部位未破裂及破口＜3 cm，输卵管长度＞5 cm，本组138例患者均符合上述特点。手术中切开输卵管病灶部，清除妊娠组织，切口不缝合，如有出血予电凝或缝扎止血，对侧输卵管行通液术，盆腔有粘连行粘连松解术，术中为防止粘连腹腔内放置防粘连物质。术后阴道流血干净后行输卵管通液，如不通畅可增加通液次数。

1.2.3 输卵管切除术 适应症:生育要求不十分强烈;输卵管病灶较大＞4 cm;输卵管壁破口较大使修复不可能进行，其中输卵管破裂型18 例，流产型30 例。

以上方法治疗后2～3 月，行输卵管通液或超声造影术了解输卵管通畅情况。所有病例随访1 年以上，了解再次妊娠及影响再次妊娠的因素。

1.3 统计学方法 应用SPSS12.0 软件，资料比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 各组治疗后再次妊娠比较 药物治疗组152 例，待B 超提示输卵管包块消退后月经干净3～7 d 行输卵管通液，通而不畅者可多次通液并予中成药活血化化瘀治疗，最终仍有5例通液提示输卵管不通畅。手术组(保守性手术及输卵管切除术)于术后阴道流血干净后行第1 次通液，不通畅者予多次通液。手术组输卵管通畅率为91.2%，药物治疗组输卵管通畅率为65.1%，药物治疗与手术治疗术后再次妊娠情况，见表1。

表1 3 组输卵管妊娠后再次妊娠率(n，%)

2.2 输卵管因素对再次妊娠的影响 对侧输卵管是否正常对今后再次妊娠起主要作用，见表2。

表2 输卵管妊娠因素对再次妊娠的影响(%)

3 讨论

本资料结果显示采用手术治疗组宫内妊娠率明显高于药物治疗组，手术组中以输卵管病灶清除术的总妊娠率明显高于输卵管切除组，总的再次异位妊娠率为5.33%，其中大多发生在药物治疗组，药物治疗组未清除病灶和腹腔内积血，是与宫内妊娠率和再次异位妊娠有关的因素，对侧输卵管正常者术后妊娠率及活产率较高，再次异位妊娠率较低;而对侧输卵管感染者宫内妊娠率较低，再次异位妊娠可高达50%以上。

国外文献表明，保守性手术较输卵管切除手术患者远期宫内孕高，且保守性手术异位妊娠率也无明显增高，所以对于那些有生育要求的患者来说，术中应尽量保留患者输卵管，当然也要考虑术后再次异位妊娠或持续性异位妊娠问题，保守性手术术中可在病灶部位局部注射MTX 50 mg 防止持续异位妊娠，对药物性保守治疗患者术后要行输卵管通液或输卵管超声造影术尽量使输卵管通畅后再次妊娠，减少再次异位妊娠的发生率。

输卵管妊娠治疗后影响生育力的因素随着异位妊娠的年轻化及有生育要求患者的增多，医生在抢救患者生命的同时一定要注意尽量保留患者的生育功能，但也有学者提出输卵管妊娠患者治疗后的宫内妊娠率、再次异位妊娠率及不孕率除了与治疗方式及对侧输卵管因素有关外，还与患者的自身状况如年龄、盆腔手术史、人工流产史等有很大关系［2］。盆腔感染、盆腔手术史、人工流产是输卵管妊娠的主要不良因素［3］。姚书忠［4］运用多重Logistic 回归分析方法发现盆腔炎、不孕、异位妊娠、输卵管手术、输卵管粘连闭锁是输卵管妊娠术后不孕及重复性异位妊娠的危险因素。近年来，对异位妊娠的研究不断深入，发现异位妊娠发病率不断提高与流产史、盆腔感染史、下腹痛手术史、宫内放置节育器、输卵管过长等因素有关。

异位妊娠与输卵管炎病及粘连有很大关系，为提高患者保守性手术术后的生育功能，防止粘连是最重要的措施，术中可在腹腔腔内放置一定的防粘连物质(玻璃酸钠或粘连停等)，术后尽早行输卵管通液，冲去输卵管内残留血痂，消除输卵管炎症，解除粘连以提高术后的生育能力。在调查中发现保守性手术后的避孕时间较长，通畅率下降，建议输卵管通畅后尽早解除避孕措施，以防避孕过久盆腔内潜在的炎症加重，盆腔粘连影响输卵管蠕动而导致不孕或再次异位妊娠。

［1］ 乐 杰. 妇产科学［M］. 第6 版. 北京:人民卫生出版社，2004:265.

［2］ Helmy S，Sawyer E，Ofili-Yebovi D，et al，Fertility outcomes following expectant management of tubal ectopic pregeancy［J］.Ultrasound Obstet Gynecol，2007，30(7):988-993.

［3］ Bouyer J，Coste J，Shojaci T，et al.Risk factors for ectopicpregnancy:a comprehensive analaysis based on a large case-control populationbased study in france［J］.Am J Epidemiol，2003，157(3):185-194.

［4］ 姚书忠.输卵管妊娠术后生殖状况及其影响因素分析［J］.中国实用妇科与产科杂志，2006，22(5):358-360.