温针灸配合坐位拔伸手法治疗椎动脉型颈椎病随机对照研究

程少丹,罗金寿,陆念祖,张天伟,胡志俊,卜家树,李伟,徐洪亮,王慧芳,黄骏

(1.复旦大学附属华山医院静安分院陆氏伤科,上海 200040;2.上海中医药大学附属龙华医院康复科,上海200032)

椎动脉型颈椎病(cervical spondylosis of vertebral atery type,CSA)是中老年人的常见病、多发病,约占颈椎病的20%～30%,且发病率逐渐增高,呈低龄化趋势,严重影响患者生活质量[1]。我们在进行仰卧位拔伸理筋手法配合温胆汤治疗该病[2]的同时,开展了颈夹脊穴温针灸配合坐位拔伸手法治疗该病的随机对照研究,现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

共收集2009年8月至2011年7月上海市静安区中心医院(复旦大学附属华山医院静安分院)陆氏伤科门诊的CSA患者200例。其中女115例,男85例;年龄18～65岁,平均49岁;病程最短1个月,最长3年,平均25.1月。200例患者按随机数字表法随机分为治疗组和对照组,每组100例。两组一般情况比较差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。详见表1。

表1 两组患者一般情况比较

1.2 诊断标准

中医诊断标准采用国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》中颈椎病诊断依据及椎动脉型的诊断分型标准[3]。西医诊断标准采用1993年第二届颈椎病专题会议制定的“椎动脉型颈椎病诊断标准”[4]。

1.3 纳入标准

①年龄18～65岁患者;②符合CSA的中、西医诊断标准;③自愿接受本研究中的干预措施的门诊患者;④同意治疗过程中放弃本研究中干预措施以外的其他药物、理疗、手法等治疗,保证依从性良好者;⑤签署知情同意书者。

1.4 排除标准

①耳源性、眼源性、心脑血管疾病及椎动脉I段受压等其他原因引起的眩晕患者;②颈椎结核、肿瘤、风湿和类风湿及骨质疏松症患者;③妊娠或哺乳期妇女及精神病患者;④伴有重要器官损害性疾病者;⑤与椎动脉型颈椎病有关的其他因素需要排除的患者。

2 治疗方法

2.1 治疗组

2.1.1 温针灸

取双侧风池穴及颈夹脊穴。患者取俯卧位,胸部及额部垫枕,双手自然置于头部两侧,暴露颈部,医者采用0.45 mm×75 mm毫针,颈夹脊穴直刺,使毫针针尖抵达颈椎后椎弓板止;风池穴朝向对侧目内眦进针,抵达枕骨止,均不做提插捻转,在针柄上插一段长约 2 cm艾条,点燃温灸,约20 min燃尽,除去灰烬,拔针。

2.1.2 坐位拔伸手法

起针后,患者换为坐位。医者一手置于患者头顶固定头部,另一手用㨰法作用于双侧斜方肌及双侧肩胛骨内侧2～3遍。然后拇指和食指、中指、环指相向用力,从下向上拿捏颈夹脊穴2～3遍。到达第二颈椎后,拇指顺势移于风池穴采用一指禅推法进行点按 10～20 s。一侧风池穴点按结束后点按另一侧。风池穴操作完成后,医者双手拇指同时点按患者双侧天宗穴10～20 s。然后医者一手托住患者的枕部,另一侧肘关节微屈托住患者下颌部。前后同时用力,将患者头部向上拔伸,维持5～10 s。然后放松3～5 s重复1次,连续拔伸6次。拔伸手法结束后,医者双手拇指和食指、中指、环指相向用力拿捏患者双侧斜方肌2～3遍。然后用㨰法分别作用于双侧肩胛骨外缘2～3遍。最后医者双手虚掌拍打患者双侧斜方肌、肩部及肩胛骨2～3遍,结束治疗。

每星期治疗2次,10次(5星期)为1个疗程。

2.2 对照组

口服盐酸氟桂嗪胶囊10 mg,每日1次,5星期为1个疗程。

3 治疗效果

3.1 CSA症状评分

参照相关文献[5]及笔者前期研究中采用的记分法[6],制定以下CSA症状评分标准。

①眩晕,重度(不能睁眼视物或动则眩晕、猝倒)0分;中度(间隙性眩晕,眩晕时间较长,头部扭转到一定位置时眩晕)1分;轻度(偶尔眩晕,时间短)2分;正常3分。②头痛,剧烈头痛(非镇痛药无法控制)0分;中度(可以忍受)1分;轻度(稍感头痛)2分;正常3分。③视物模糊,重度(视物不清)0分;中度(经常出现眼花,受累时间长)1分;轻度(稍感眼花)2分;正常3分。④耳鸣,重度(经常性耳鸣、耳背)0分;中度(间隙性耳鸣)1分;轻度(偶尔出现轻度鸣声)2分;正常3分。⑤颈痛,重度(颈部疼痛剧烈,棘旁压痛明显)0分;中度(有颈部疼痛及棘旁压痛存在)1分;轻度(棘旁压痛存在,无颈部疼痛)2分;正常3分。⑥旋转试验,头左右旋转偏离矢状线左右30°即头晕0分;偏离矢状线左右30°～60°出现头晕1分;偏离矢状线左右60°～80°出现头晕2分;正常3分。

3.2 眩晕问卷调查表(DHI)[7]

DHI包含功能状态和心理状态2个方面的25个问题,患者根据其情况回答的结果是“是”、“有时”和“不是”,其对应的评分分别是4分、2分和0分。最高为100分,最低为0分。得分越高,眩晕越重,得分越低,眩晕越轻。

3.3 统计学方法

采用SPSS18.0统计软件包进行统计分析。计数资料的比较采用卡方检验,计量资料以均数±标准差表示,采用单因素方差分析,P＜0.05为差异有统计学意义。

3.4 治疗结果

纳入的200例患者均进入结果分析,没有脱落病例。

3.4.1 两组治疗前后症状评分比较

两组患者治疗前各症状评分比较差异均无统计学意义(P＞0.05),表明具有可比性。两组患者治疗后眩晕、头痛、视物模糊、耳鸣、旋颈试验评分均较治疗前升高,差异均有统计学意义(治疗组P＜0.01,对照组P＜0.05),两组治疗后颈痛评分均较治疗前升高,治疗组差异有统计学意义(P＜0.01),对照组差异没有统计学意义(P＞0.05);治疗后组间比较,治疗组眩晕、头痛、视物模糊、旋颈试验、颈痛评分较对照组改善更明显(P＜0.05,P＜0.01)。详见表2。

表2 两组治疗前后症状评分比较 (±s,分)

表2 两组治疗前后症状评分比较 (±s,分)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.01,2)P＜0.05;与对照组比较3)P＜0.01,4)P＜0.05

评分 时间 治疗组(n=100) 对照组(n=100)眩晕 治疗前 1.43±0.12 1.45±0.11治疗后 2.55±0.141)4) 2.03±0.162)头痛 治疗前 1.22±0.13 1.21±0.14治疗后 2.45±0.121)4) 1.93±0.152)视物模糊 治疗前 1.53±0.15 1.51±0.16治疗后 2.66±0.131)4) 2.14±0.162)耳鸣 治疗前 1.23±0.16 1.22±0.13治疗后 2.48±0.171) 2.34±0.152)颈痛 治疗前 1.31±0.16 1.32±0.15治疗后 2.86±0.151)3) 1.52±0.14旋颈试验 治疗前 1.22±0.16 1.23±0.14治疗后 2.69±0.131)4) 2.11±0.152)

3.4.2 两组治疗前后DHI评分比较

两组治疗前DHI评分比较差异没有统计学意义(P＞0.05),表明具有可比性。两组治疗后DHI评分较治疗前下降,差异均有统计学意义(治疗组P＜0.01,对照组P＜0.05),但治疗组较对照组改善更明显(P＜0.05)。详见表3。

表3 两组治疗前后DHI评分比较 (±s,分)

表3 两组治疗前后DHI评分比较 (±s,分)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.01,2)P＜0.05;与对照组比较3)P＜0.05

组别 n 治疗前 治疗后治疗组 100 72.22±3.19 51.87±4.331)3)对照组 100 71.58±4.24 60.56±5.082)

4 讨论

颈椎病是因椎间盘、骨、关节及韧带退行性改变或因劳损、感受风寒湿邪诱发加重退变,导致颈部肌肉、韧带、神经、脊髓、血管遭受刺激或损害而产生的一系列临床症状和体征的综合征[8]。其表现多样,临床分为颈型、神经根型、脊髓型、椎动脉型、交感型及其他型[4]。椎动脉型是其中症状最为复杂的一种类型,可出现眩晕、头痛、颈痛、耳鸣、视物模糊等各种症状,最典型的症状是体位性眩晕。在临床治疗上,西医除了口服药物治疗外,并无更多有效的治疗方法,而中医药治疗则显示出一定的疗效优势,尤其是针灸配合手法推拿、牵引等综合疗法疗效更为明显[9]。

4.1 中医学对CSD的认识

CSA属于中医学“痹证”、“眩晕”、“头痛”范畴[10],多因体虚及复感寒湿之邪,导致颈项部经脉气血阻滞,或因跌仆损伤、活动不当,损伤颈部脉络,使气血运行不畅、气滞血瘀而致[11]。《济生方》中言痹“皆因体虚,腠理空疏,受风寒湿气而成痹也。”《素问·痹论》:“风寒湿三气杂至,合而为痹也。”《景岳全书》:“盖痹者闭也,以气血为邪所闭,不得通行而病也。”“风痹之证,大抵因虚者多,惟气血不充,故风寒得以入之,惟阴邪留滞,故经脉为之不利。”人到中年,气血渐亏,阳气渐衰,督脉空虚,阳气不足,卫外不固,风寒湿邪乘虚而入,侵犯足太阳膀胱经,郁滞风府,致太阳经舒畅不利,营卫不和而引发眩晕、后颈部疼痛、耳鸣、视物模糊等CSA症状[12]。《灵枢·本藏》:“经脉者,所以行血气而营阴阳,濡筋骨,利关节者也。……血和则经脉流行,营复阴阳,筋骨劲强,关节清利矣。”故CSA治宜温经散寒,舒筋通络,调和气血。

4.2 温针灸的机理

温针灸是一种针刺与艾灸相结合的方法,使温热作用通过针柄沿针身传至穴位,借艾灸火的热力给人体以温热性刺激,通过经络腧穴的作用,温经散寒作用较强[13]。既有针刺促使气血调和、通经活络的作用,又有艾灸调和气血、舒筋通络、解郁止痛等作用。

实验及临床研究发现,颈部肌肉在 CSA发病中具有重要作用[14-17],急性损伤、慢性劳损、咽部感染等原因破坏了颈部肌肉、肌腱、韧带协调,肌力减弱,导致或加速椎间盘退变,即由动力性失衡至静力性失衡,最终颈椎失稳[18],而发生CSA。

颈夹脊穴和风池穴是针灸治疗颈椎病最常用的穴位[19,20]。颈夹脊穴位于颈项部督脉与膀胱经之间,与全身经脉脏腑存在广泛联系[21],故选用颈夹脊穴。从解剖位置来看,颈夹脊穴所对应的颈椎椎骨下方有着其发出的脊神经后支及相应的动脉及静脉丛,通过针刺刺激能调节局部血流速度,改善血液循环[22]。风池穴最早见于《灵枢·热病》,为足少阳胆经腧穴,是手少阳、足少阳、阳维、阳跷之会,穴在头后发际凹陷处,穴处似池,为治风之要穴,故名风池。风池穴浅层有枕神经与枕动脉,深层有椎动脉,两动脉分支在肌层和硬脑膜处相吻合,刺激该处穴位可以通过动脉系统肾上腺素与胆碱能神经纤维的调节,引起脑血管的收缩与舒张,使椎-基底动脉血流速度发生变化[23]。

《医学入门》载“药之不及,针之不到,必须灸之。”艾叶作为温针灸治疗中主要燃烧产生热能的药物,具有通经活络、祛除阴寒、回阳救逆等作用。《本草新说》:“艾叶苦辛,生温,熟热,纯阳之性,能回垂绝之阳,通十二经,走三阴,理气血,逐寒湿,暖子宫,……以之灸火,能透诸经而除百病。”最近研究表明,灸法能缓解疼痛、补益元气、扶正祛邪,可延缓脊柱退行性变进程[24]。

4.3 坐位拔伸手法作用机理分析

牵引是临床常用的CSA治疗方法。牵引一方面可舒缓颈背部肌肉痉挛和肌肉挛缩,调整和改变颈椎关节、神经根、椎动脉、交感神经和脊髓受到的刺激和压迫,缓解颈椎轴线上的压力;又可加大椎间隙,纠正后关节错位,校正畸形,有效加快椎-基底动脉血流量,及时改变脑部血液循环,达到缓解和消除 CSA症状的目的[25]。

颈夹脊穴及风池穴温针灸之后,颈部肌肉放松,血液循环加快,通过推拿手法分别作用于颈背部、颈夹脊穴、风池穴及天宗穴,进一步缓解了肌肉的痉挛,改善了血液循环,既利于颈部动力平衡的恢复,又能改善局部炎性状况,可进一步减轻因肌肉痉挛对血管神经的压迫和刺激,从而改善椎-基底动脉供血,有利于 CSA症状的缓解,并为拔伸手法做好准备[2]。而坐位拔伸手法则通过手及肘关节的拔伸力量对颈椎关节周围韧带关节囊的牵拉产生间断性的紧张性弹力,起到牵引的作用,重新调整了关节位置,纠正或部分纠正了关节错缝、交锁、滑膜嵌顿等局部环境,从而起到恢复颈椎静力平衡的作用。最终对CSA起到较好的治疗作用。

颈夹脊穴温针灸主要作用于颈部的动力系统——颈部肌肉,而坐位拔伸手法则在此基础上主要恢复颈椎的静力系统——关节囊及小关节。故颈夹脊穴温针灸配合坐位拔伸手法全面恢复了颈椎的动静力平衡系统,因此较单纯口服西药取得了更加显著的疗效。

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