糖皮质激素治疗大前庭水管综合征患者各

频率听力损失的疗效分析

大前庭水管(large vestibular aqueduct，LVA)是临床常见的内耳畸形，也是导致儿童感音神经性聋的重要原因之一[1]，随着高分辨率CT的发展和人们对疾病认识的提高，其诊断率呈增高趋势。LVA患者很容易发生突发性听力损失，称之为大前庭水管综合征(large vestibular aqueduct synceront,LVAS)，往往由轻度脑外伤、耳气压伤和上感等因素诱发[2]。LVA引起耳聋的机制目前仍不清楚，其治疗一直是耳科的难点，尽管有研究表明激素治疗对LVAS有一定疗效[3，4]，但其疗效尚存在争议[5]。本研究拟通过观察LVAS患者激素治疗后各频率听力恢复情况，初步评估激素治疗LVAS的有效性，为临床LVAS患者的非手术治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1研究对象 以2007～2013年确诊为LVAS患者30例为研究对象，男23例，女7例；年龄4～23岁，中位年龄12岁；其中27例双侧LVA患者既往一耳已明显听力下降。突发患耳听力损失与轻度头外伤有关15例(50.0%)，与上呼吸道感染有关10例(33.3%)，不明原因5例(16.7%)；患耳听力下降发生到就诊时间1～7天；伴眩晕者7例(23.3%)，伴耳鸣者23例(76.7%)，伴耳闷者10例(33.3%)；所有患者外耳道、鼓膜正常；颞骨三维CT显示无其他内耳畸形；患耳治疗前各频率平均听阈见表1。所有患者均无高血压、糖尿病、胃溃疡、结核急性期等激素应用禁忌症。

1.2纯音听阈及声导抗检查 采用GSI61型听力计行纯音听阈测试，测试频率0.25～4 kHz，用GSI33型中耳分析仪测试鼓室导抗图，排除中耳病变。

1.3中耳三维CT重建前庭水管直径测量 Lightspeed16排螺旋CT(美国GE公司)，按照骨窗条件连续轴位扫描，扫描基线为听眦线。扫描参数:层厚1.25 mm，螺距1.375 mm，电压120 kV，球管电流260 mA。重建在ADW4.2工作站完成，重建薄层厚度1.0 mm，骨窗(窗位700 HU，窗宽4 000 HU，DFOV 6.5～13.0 cm)。在轴位片上取外半规管层面，测量前庭水管外口两唇间距离定为前庭水管直径，大于2 mm即诊断为大前庭水管[5]。

1.4治疗方法 全部患者予口服强的松(首剂1 mg/kg，一周后剂量减半服用4天，之后剂量再减半服用3天后停药)，金纳多(银杏叶提取物)25 ml(成人量，儿童酌情减量)加入生理盐水250 ml中静脉滴注，同时口服维生素B1、B6、甲钴胺等，疗程2周，全部患者均治疗一个疗程。

1.5统计学方法 应用SPSS13.0软件对治疗前后各频率听阈行配对t检验。

2 结果

30例患者左、右侧前庭水管平均直径分别为7.32±1.96 mm(4.15～8.90 mm)、6.67±1.44 mm(3.79～9.24 mm)，突发听力下降侧耳最初听力图显示下降型16耳(53.8%)，平坦型14耳(46.2%)，治疗前、后0.25～4 kHz各频率平均听阈见表1，可见，250、500 Hz治疗后听力较治疗前明显提高(P=0.017，P=0.034)，而1、2、4 kHz治疗前后的听力变化无统计学意义(P值分别为0.094，0.183，0.206)。2例患者自述食欲增加，未予特殊处置，无其他副反应发生。

表1 LVAS患者突发听力损失侧耳治疗前、后各频率平均听阈

注：*与治疗前比较，P<0.05

3 讨论

LVA导致听力损失的确切机制尚不十分清楚，目前为止有一些假说[5]，如：颅内相对较高的脑脊液压力可经LVA和内淋巴管进入耳蜗，导致内淋巴压力增高，损伤内耳毛细胞；内淋巴囊中高渗液易通过扩大的导管返流到耳蜗，损伤内耳；内淋巴囊在内淋巴离子和体积平衡中起重要作用，LVA患者内淋巴囊囊壁变薄，内淋巴管上皮扁平，功能异常，导致电解质重排，产生有毒性的二价离子，从而损伤内耳。这些机制一方面可以解释临床中观察到的LVA患者的听力突然恶化常与头外伤、耳气压伤和上呼吸道感染等因素有关[2]，因为这些因素均能引起颅内压增高，返流损伤增加；另一方面，由于返流损伤首先波及耳蜗底回，损伤较重，而蜗顶损伤轻，这与临床所见LVAS患者高频听力损伤较重，听力曲线多呈下降型相一致。本组患者治疗前听力曲线呈下降型和平坦型，未见明显上升型者；从治疗效果看，经激素治疗后患者的低频区听力改善有统计学意义，而高频区听力无显著变化，说明LVAS耳聋者低频区听力损伤轻，高频区损伤重，与上述LVAS听力损伤机制假说相一致。由于高频区为非语言频率区，不易被发现，LVAS患儿早期可能已有高频听力下降，但直到语言频率区听力下降时才得以发现，高频区听力损伤持久可能也是LVAS患者药物治疗后高频区听力改善不明显的原因之一。

目前，对LVAS治疗包括保守治疗和手术治疗[5]。手术包括内淋巴手术和人工耳蜗植入术，临床研究证明内淋巴减压术和内淋巴引流术等内淋巴手术对LVA耳聋患者无效，目前已很少应用；人工耳蜗植入是对极重度感音神经性听力损失患者的唯一选择，已被证明能很好的改善LVAS患者的言语识别率[6]，但其价格昂贵，术后仍需费用较高的、时间较长的语言康复训练。LVAS患者的保守治疗原则与特发性突聋患者一致[7]，以糖皮质激素为首选，因为激素具有抗炎、抗毒性、抑制异常的免疫反应，同时还有降低颅压和细胞修复作用，目前已有文献[3，4]报道糖皮质激素治疗LVAS患者有效。本研究采用口服糖皮质激素及应用银杏叶提取物对LVAS患者进行治疗，以恢复和保护LVA患者的残余听力，结果显示患者的低频听力得到了良好的恢复，而高频区听力无明显改善，一方面提示LVAS患者低频区损伤轻，高频区损伤重，与返流损伤机制假说相一致；另一方面也提示至少在一定时间内以激素为主的药物治疗对LVAS患者低频区听力恢复是有一定疗效的，其损伤是可逆的。

总之，应提高临床耳科医师及患儿家长对本病的认识，对儿童波动性和突发听力下降的患者要注意是否存在LVA；避免加重LVA患者患侧听力下降的诱因，如头部外伤、耳气压伤和上呼吸道感染等因素；LVA患者如发生听力突然下降，应积极使用以激素为主的药物治疗，保存和恢复残余听力，争取使患者能在相对较长的时间内具有生活交流能力。

4 参考文献

1 Campbell AP, Adunka OF, Zhou B, et al.Large vestibular aqueduct syndrome: anatomic and functional parameters[J]. Laryngoscope，2011，121:352.

2 Bajaj Y, Gibbins N, Fawkes K, et al.Surgical aspects of cochlear implantation in syndromic children[J]. Cochlear Implants Int，2012，13:163.

3 Grimmer J, Hedlund G. Vestibular symptoms in children with enlarged vestibular aqueduct anomaly[J]. Int J Pediatr Otorhinolaryngol，2007，71: 275.

4 Lin C, Lin S, Kao C, et al. The remediation of hearing deterioration in children with large vestibular aqueduct syndrome[J]. Auris Nasus Larynx, 2005, 32:99.

5 Gopen Q, Zhou G, Whittemore K, et al. Enlarged vestibular aqueduct: review of controversial aspects[J]. Laryngoscope, 2011,121:1 971.

6 Asma A, Anouk H, Luc VH，et al.Therapeutic approach in managing patients with large vestibular aqueduct syndrome (LVAS) [J]. Int J Pediatr Otorhinolaryngol，2010，74:474.

7 Schreiber BE, Agrup C, Haskard DO, et al.Sudden sensorineural hearing loss[J].Lancet，2010，375:1 203.