硬膜外麻醉在分娩镇痛中的临床研究

郑碧 唐永红 曾丽

[摘要] 目的 探讨硬膜外麻醉在分娩镇痛中的有效性和安全性。 方法 采用硬膜外麻醉进行分娩镇痛的产妇 360 例（研究组），未采取任何镇痛措施的360例产妇（对照组），比较两组分娩疼痛程度、产程时间、新生儿出生评分、产后出血量及阴道助产率。结果 研究组镇痛效果明显优于对照组，两组产程长短、新生儿窒息率、阴道助产率及产后出血量均无显著性差异。 结论 硬膜外分娩镇痛能有效减轻分娩疼痛，对产程无明显影响，不增加新生儿窒息、产后出血及阴道助产率，增强了产妇分娩信心，对降低剖宫产率起到有益作用，值得临床推广。

[关键词] 分娩镇痛；产程；新生儿窒息；产后出血

[中图分类号] R714.1???[文献标识码] B???[文章编号] 2095-0616（2012）21-97-02

The clinical observation of epidural anesthesia for labor analgesia

ZHENG?Bi??TANG?Yonghong??ZENG?Li

Department of Obstetrics， the Second People's Hospital of Yibin City，Yibin 644000，China

[Abstract] Objective To discuss the effect and safety of epidural analgesia for labor analgesia. Methods 360 women who took epidural anesthesia for labor analgesia were selected as experiment group， whileanother 360 women were selected as control group which have not been given any labor analgesia.Compared with the labor pain，the stage of labor， Apgar score and postpartum hemorrhage between two groups. Results The analgesic effect was better than control group， the labor pain， the stage of labor， Apgar score， vaginal birth rate and postpartum hemorrhage between two groups were no significant difference. Conclusion Epidural labor analgesia can effectively reduce the labor pain. It has no influence on the total stage of labor， and cannot increase vaginal birth rate， neonatal asphyxia and postpartum hemorrhage. It can enhance the maternity confidence， which is benefit to reduce the rate of cesarean section and worth widely using in clinic.

[Key words] Labor analgesia； Stage of labor； Neonatal asphyxia； Postpartum hemorrhage

对大多数妇女来说，生产的疼痛是她们一生中经历的最剧烈的疼痛[1]。产痛可致产妇情绪紧张、焦虑、进食减少，宫缩乏力致产程延长；也可致产妇过度通气、耗氧量增加，引起胎儿低氧血症和酸中毒；还可致产妇儿茶酚胺释放增加、抑制子宫收缩、产程延长、子宫动脉收缩性胎儿窘迫等[2]，因此分娩镇痛是现代文明产科的标志，也是提高围产医学质量的重要举措。为探讨硬膜外分娩镇痛的安全性和有效性，本研究观察笔者所在医院2009～2011年实施分娩镇痛的产妇资料，与同期未施行分娩镇痛的阴道分娩的妇女进行对比分析如下。

1?资料与方法

1.1?一般资料

选择2009年1月～2011年12月在宜宾市第二人民医院住院经阴道分娩的自愿实施硬膜外分娩镇痛的产妇360例，作为研究组，同期住院未实施分娩镇痛的360例设为对照组。纳入对象均为初产妇，年龄17～39岁，头位单胎，无头盆不称，无严重产科并发症及合并症。两组资料的年龄、孕产次、头盆评分、羊水指数、凝血酶原时间（PT）比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。。

1.2?方法

研究组：自愿接受分娩镇痛的孕妇签署知情同意书，宫口开大3～5 cm时建立静脉通道，硬膜外穿刺置管后，使用爱朋牌全自动注药泵输液装置（江苏南通爱普医疗器械有限公司，型号ZZB-150）给药，溶液为0.075%罗哌卡因10 mL、舒芬太尼50μg、生理盐水100 mL，首剂给药10 mL，观察无不良反应后追加给药，设定参数为背景输注0 mL，按压1次6～8 mL，间隔15 min。麻醉前后半小时进行胎心监护，指导产妇在宫缩进行期按压PCA键，宫口开全时停药。观察血压BP、脉搏P、呼吸R、胎心、宫缩及产程进展情况。对照组：产程中无任何镇痛措施，按常规处理产程。

1.3?观察指标

镇痛效果采用WHO疼痛分级标准将疼痛分为4级，0级：患者无疼痛或稍感不适，较安静；I级：患者感轻度疼痛，但可以忍受，有皱眉，轻微移动；Ⅱ级：患者感中度疼痛，有痛苦表情，轻微躁动，尚可忍受；Ⅲ级：患者感重度疼痛，不能忍受，呻吟不止，烦躁不安。镇痛效果0级+ I级为有效。

记录两组产妇的产程时间，采用称重法记录产后出血量，产妇巾收集记取产后两小时出血量。新生儿出生后记录1、5、10 min的 Apgar评分。统计阴道助产率。

1.4?统计学方法

采用SPSS17.0统计学分析软件包进行统计学分析，计量资料采用t检验，计数资料采用x²检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2?结果

2.1?两组镇痛效果比较

研究组镇痛有效351例（97.5%），对照组14例有效（3.9%）。两组镇痛效果比较，差异有统计学意义（P<0.01）。见表1。

2.2?两组产程比较

研究组第1、2产程时间分别为（584.3±23.8）、（54.5±23.6）min，对照组第1、2产程时间分别为（591.4±21.9）、（51.8±26.4）min，研究组和对照组产后出血量分别为（223.15±18.60）、（219.12±20.30）mL，阴道助产率为分别为4.4%、3.3%，比较两组第1、2产程时间、产后出血量、阴道助产率，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.3?两组新生儿Apgar评分比较

两组新生儿出生1、5、10分钟 Apgar评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

3?讨论

我国日益增长的剖宫产率引起了广大学者的忧虑和重视，其中有诸多社会因素，产妇的社会人口学特征是影响其选择分娩方式的因素[3]，而惧怕产痛，毋庸置疑是其中重要因素之一。汪萍等[4]报道，因惧怕分娩疼痛而采用剖宫产的比例占到61.4%～61.8%。曲元等[5]报道开展椎管内阻滞镇痛前后剖宫产率分别为41%和26.7%。在第一产程和第二产程中，产痛性质及痛觉完全不同，与痛源及神经传递途径各异有关[6-7]。采取安全有效的分娩镇痛措施无疑对降低剖宫产率起到积极作用。分娩镇痛分为药物性和非药物性，非药物性镇痛主要包括精神镇痛法，如拉玛泽疗法、Doula陪伴分娩、音乐疗法、变换体位、水中分娩等，和针刺镇痛法，药物性分娩镇痛包括椎管内阻滞镇痛、静脉分娩镇痛。1979年Revil在首届欧洲产科会议上提出并确认硬膜外阻滞是产科止痛最有效的方法。

笔者所在医院自2008年底开展硬膜外分娩镇痛，采用药物为罗哌卡因联合小剂量舒芬太尼，研究表明镇痛效果较为确切，能有效缓解产妇的分娩疼痛。罗哌卡因是一种长效酰胺类局麻药，具有对中枢神经系统和心脏的毒性较低[8]、运动感觉神经阻滞分离明显等药理特性，对子宫和胎盘血流几乎无影响。舒芬太尼脂溶性高，与阿片受体亲和力强，通过抑制脊髓突触前神经节P物质等神经递质的释放产生镇痛。两者具有协同作用，具有镇痛效果好，毒副作用小，且不影响子宫平滑肌收缩等优点，是理想的分娩镇痛药[9]。随着分娩疼痛的减轻，产妇的紧张焦虑情绪得到缓解，可明显减轻应激反应，抑制儿茶酚胺异常分泌，降低血中过多肾上腺素，抑制支配子宫的交感神经，使子宫收缩协调有力，同时使盆底肌肉和宫颈松弛，胎头在下降及内旋转过程中的阻力减小。冯丹等[10]研究表明硬膜外分娩镇痛可使宫缩持续时间缩短、间歇期延长、宫腔压力降低。笔者在研究中亦发现，在实施分娩镇痛后，部分产妇的宫缩有所减弱，但通过及时合理地应用缩宫索，并不增加产程延长的风险。宫口开全后即停泵，避免了镇痛药对腹肌和盆底肌的抑制，不至于造成第二产程产力减弱而增加阴道助产率。本研究结果提示，分娩镇痛后孕妇虽然缩宫素使用率增加，但第一产程和第二产程时间与对照组相比，差异均无统计学意义。实施分娩镇痛组与对照组比较，不增加产后出血及新生儿窒息的发生率。对于试产失败者，无需重新麻醉置管，便于及时中转剖宫产。

总之，硬膜外麻醉分娩镇痛对减轻产痛效果确切，对产妇和新生儿无不良影响，增强了产妇分娩信心，对降低剖宫产率、体现人文关怀和社会文明起到有益作用，值得临床推广。随着社会进步和文明程度的提高，更多安全有效、简便易行的分娩镇痛方法还有待医学工作者去探索和研究。

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[4] 汪萍，苏悦，周雪勤.妊娠期妇女对分娩方式选择的调查[J].中国优生与遗传杂志，2006，14（5）：80-81.

[5] 曲元，吴新民，赵国立，等.规模化分娩镇痛的可行性[J].中华麻醉学杂志，2003，23（4）：268-271.

[6] 应诗达.产痛的神经传导和产痛产生的生理基础[J].中国实用妇科与产科杂志，2000，16（2）：81-82.

[7] Morgan GE，Mikhail MS，Murray MJ.摩根临床麻醉学[M].岳云，吴新民，罗爱伦，主译.北京：人民出版社，2009：747.

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[9] 柳金凤，周厚菊.连续硬膜外麻醉分娩镇痛350例临床分析[J].中国医学创新，2012，9（11）：34-35.

[10] 冯丹，姚尚龙，张小明. 硬膜外分娩镇痛对产妇子宫收缩的影响[J].中华麻醉学杂志，2004，24（12）：893-895.

（收稿日期：2012-09-12）