马丙祥教授治疗脾虚肝亢型多发性抽动症经验

宋淑芬，杨亚丽

(河南中医学院2010级硕士研究生，河南郑州450008)

马丙祥教授是河南中医学院第一附属医院儿科主任医师、教授，从事儿科神经系统疾病的临床工作20余年，对于小儿神经系统疾病的诊疗有深入的研究，对小儿多发性抽动症有其独特的认识。笔者有幸随师侍诊，现将马教授治疗脾虚肝亢型多发性抽动症经验介绍于下。

多发性抽动症是一种多见于儿童、青少年时期的慢性神经精神性疾病，临床表现主要为不自主眨眼、皱眉、耸鼻、努嘴、清嗓子等，严重影响患儿的生活、学习及身心健康。该病病因目前尚不清楚，可能为神经递质失调、遗传因素、免疫因素、环境因素，及社会心理因素等共同作用的结果［1］。根据多发性抽动症的临床表现，可将其归为中医学“慢惊风”“梅核气”等范畴［2］。目前西医多采用抗精神病类药物治疗该病，但多有较明显的神经系统反应等副作用。

1 病因病机

中医学无多发性抽动症之病名，马教授根据该病的病因、病机和临床症状，将其归为中医学“肝风证”范畴。早在《内经》中就有“诸暴强直，皆属于风”“风盛则动”，以及“诸风掉眩，皆属于肝”的论述;《症因脉治·外感痰症》亦记载“风痰之因，外感风邪，袭入肌表，束其内郁之火，不得发泄，外邪传于内，内外熏蒸，则风痰之证作矣”。肝属木主风，风为阳邪，易袭阳位，风痰上扰清窍，则见皱眉、耸鼻、眨眼、咧嘴、面肌抽动等症状;风邪善行而数变，则抽动部位、程度、频率、形式等出现变化;痹阻咽喉，则由喉中发生，流窜经络，出现耸肩、腹肌抽动、甩手、肢体抖动等。怪病多责之于痰，而风和痰又较为密切，相互影响、化生，风痰合邪横窜经络，可使气阻窍闭而发病。痰气易聚易散，所以抽动时作时止、时轻时重。

小儿脏腑娇嫩，形气怯弱，加之多数患儿由于家长娇惯而致性急易怒、任性;或学龄期儿童因来自学校、家庭的压力，情志不遂，肝气郁滞，气郁化火，火极生风，风阳鼓动，肝风循经而上;或肝气郁结，渐耗真阴，阴亏血少不能滋养肝经，肝虚风动，筋脉失养，故见眨眼、皱鼻、耸鼻、面肌抽动及喉中发声等。肝主筋，主疏泄，肝气失调则风动，出现摆臂、踢腿、跺脚等四肢抽动症状。肝为风木之脏，喜条达恶抑郁，情志所伤，肝失疏泄，故精神紧张时可加重，症状反复发作。

脾主运化，小儿先天“脾常不足”，脾胃虚弱，若喂养过程中饮食不节或不洁，可致脾胃受损，脾运化功能失司，水谷不能化生精微，聚液成痰，痰浊内伏蕴久酿热，上扰咽喉，则见清嗓子、喉中有痰等。肝常有余，脾常不足，二者相互促进，相互制约。若情志异常，使肝气升发太过，失于疏泄，气机郁滞，则肝气横逆犯脾，而脾虚又不能制约肝木，肝木横逆则生风，加之小儿饮食不节，易导致脾胃功能虚弱，肝风挟痰，痰阻经络，出现各种抽动症状。

综上所述，马教授认为:多发性抽动症病位主要在肝、脾，与心、肺、肾皆相关;以风痰为标，脾虚肝亢为本;风痰内扰为病机。

2 治疗经验

马教授根据多年临症经验，将多发性抽动症分为脾虚肝亢型、风邪犯肺型、肝肾不足型、痰湿阻窍型、痰热动风型、心脾两虚型、肝火亢盛型7型，其中脾虚肝亢型最为多见。脾虚肝亢型多发性抽动症临床症见:抽动无力，时发时止，时轻时重，精神倦怠，面色萎黄，食欲不振，睡卧露睛，形瘦性急，喉中“吭吭”作响，大便溏薄或干结，小便清长，舌淡，苔薄白，脉细弱无力。马教授指出:该型多发性抽动症治宜扶土抑木，健脾疏肝以固其本，化痰熄风以治其标。方选四逆散合甘麦大枣汤加减，常用药物为柴胡、芍药、枳实、炙甘草、小麦、大枣、白术、茯苓、僵蚕、钩藤、荆芥、防风。方中柴胡升阳疏郁，透邪外达，为君药;芍药益阴养血柔肝，土中泻木，为臣药;枳实行气散结，宣通胃络，为佐药;炙甘草益气健脾，兼和诸药，为使药。柴胡与枳实相配，一升一降，疏理肝脾气机;柴胡与芍药相配，泻木扶土而和肝脾;枳实与芍药相配，理气和血而减轻腹部抽动;白芍、炙甘草酸甘化阴，缓急止挛。4味互配，肝脾和调，气血调畅，清阳得伸。甘草、小麦、大枣3药合用，甘润平补，养心调肝，共奏养心安神、和中缓急之效。白术、茯苓健脾利湿，僵蚕、钩藤平肝熄风止痉，荆芥、防风祛外风。

马教授在辨证论治多发性抽动症的同时，根据不同伴随症状选择药物加减治疗，取得较好疗效。若肢体抽动明显，加蜈蚣、全蝎，熄风解痉，搜风通络;伴有鼻塞、耸鼻，药用辛夷、苍耳子，疏风通鼻窍;眨眼明显，加夏枯草、菊花，入肝经以清肝明目;咽腔充血，加薄荷、桔梗，疏风解表利咽;伴纳差、厌食，加焦三仙、鸡内金，促进食欲助消化;大便干，加大黄、芒硝，助通便;肢体抽动，加伸筋草、鸡血藤，舒筋活络;病程日久、气滞血瘀，加丹参、红花、地龙，活血化瘀通络;注意力不集中，加石菖蒲、远志，开窍醒神;盗汗、入睡困难，加龙骨、牡蛎，滋阴潜阳，镇惊安神。

近年来，多发性抽动症的发病有上升趋势，据统计，大约15%的儿童在某一阶段会出现不同表现形式的抽动障碍［3］。由于该病病程较长，家长对患儿更要关心和安慰，少批评多鼓励，合理安排生活、学习，适度活动;对患儿的抽动动作不要加以理睬、提醒和指责，更不能讥笑或打骂。由于感冒、劳累、紧张、兴奋等均可诱发抽动症状反复，故应尽量避免诱因，增强体质。饮食方面应清淡，少食肥甘厚味及加工食品;避免长时间看电视、打游戏，减轻疲劳，适度活动。药物与心理行为治疗、生活指导相结合，有助于提高临床疗效。

3 病案举例

患儿，男，7岁半，2012年7月13日初诊。主诉:眨眼、努嘴、耸肩、清嗓子1年余。患儿1 a前感冒后出现眨眼频繁，以结膜炎治疗后症状缓解不明显，逐渐出现努嘴、耸肩。曾口服盐酸硫必利片治疗1周，症状虽有缓解。但停药后即反复，伴有清嗓。患儿无脑损伤病史，无家族史，生长发育正常，脑电图、头颅CT均无异常，血尿常规、肝肾功能检查均正常。现症:眨眼、努嘴、耸肩、清嗓频繁，伴有胆怯易惊，汗多，身体偏瘦，面色无华，纳眠可，舌质淡，苔白厚，脉弦细。西医诊断:多发性抽动症。中医诊断:肝风证，证属脾虚肝亢。治宜健脾疏肝，化痰熄风。处方:柴胡6 g，炒白芍10 g，炒枳壳6 g，炙甘草6 g，炒白术 10 g，茯苓 20 g，葛根 10 g，钩藤 10 g，蝉蜕 6 g，防风 6 g，桑叶 10 g，荆芥 10 g，白芷6 g，浮小麦15 g，大枣6 g。10剂。每日1剂，水煎服。服药后，患儿眨眼不明显，努嘴较治疗前减轻，偶有清嗓，盗汗，入睡困难。处方:柴胡6 g，炒白芍10 g，炒枳壳6 g，炙甘草6 g，浮小麦15 g，大枣10 g，茯苓10 g，葛根 10 g，钩藤 10 g，薄荷 6 g，防风6 g，蝉蜕6 g，生龙骨15 g，珍珠母15 g。14剂，每日1剂，水煎服。服药后，患儿抽动症状基本消失，盗汗减轻，睡眠较治疗前好。上方加玄参10 g，续服14剂，患儿病情稳定，无反复。

按 本例患儿病程较长，伴有身体瘦弱，食欲差，面色无华，说明该患儿脾胃功能不足。脾失健运，水谷聚而为痰，脾虚又不能制约肝木，导致肝木更为亢而无制，渐生肝风，风痰合邪，上犯清窍，则出现眨眼、努嘴、耸肩。结合舌质、脉象，将其辨为脾虚肝亢证。马教授采用四逆散加减治疗，健脾疏肝;加茯苓健脾化痰;加薄荷清理头目，利咽，疏肝解郁。药证相扣，故获良效。

［1］Olson LL，Singer HS，Goodman WK，et al.Tourette syndrome:diagnosis，strategies，therapies，pathogenesis，and future research directions［J］.J Child Neurol，2006，21(8):630－641.

［2］汪受传.中医儿科学［M］.北京:中国中医药出版社.2002:137.

［3］刘智胜.儿童发作性运动障碍疾病［J］.中国实用儿科杂志，2007，22(11):805.