分型论治腰腿痛体会

张铁峰

(襄城县中医院，河南襄城461700)

腰腿痛症是临床常见病、多发病。轻者休息一段时间，或者服用止痛药便可缓解症状，重者则痛苦至极，甚至生活不能自理。通过对大量病例的观察，影像学报告的病情轻重与患者的痛苦程度并不成正比。以中医学辨证论治为前提，不设预案，对患者疼痛性质，饮食冷热的喜恶，舌象、脉象、气候变化的影响，结合现代医学的诊断标准，认真总结、分析归纳，发现罹患此疾，以阳虚寒湿阻络者为多，故采用温经散寒、化湿通络，佐以活血搜风的治则，再根据具体病情适当化裁用药。笔者不避简陋，以书此文。

1 分型论治

1.1 寒邪凝滞，经络不通证

例1 患者，男，63岁，2008年5月9日初诊。主诉:腰腿痛0.5 a，加重1个月。经多家医院诊治，诊断为腰椎间盘突出症。刻下见:右腿不能伸直，伸直则出现右下肢剧烈疼痛，行走困难，不能平卧，患者平素怕冷，喜热饮，右下肢发凉，大便干，舌淡，胖大舌，边有齿印，脉沉细，两尺微沉。腰椎螺旋CT示:L5S1椎间盘突出，右侧神经根受压，腰椎退行性改变。西医诊断:腰椎间盘突出症。中医诊断:腰痛，证属寒邪凝滞，经络不通。治宜温经通络，搜风止痛。给予中药汤剂治疗，处方:附子80 g(先煎)，细辛15 g，大黄10 g，白芍30 g，炙甘草30 g，全蝎10 g，蜈蚣2条，杜仲 20 g，川牛膝20 g，穿山甲30 g。头煎加水1200 mL，先煎附子1 h(武火沸，文火计1 h)，加余药文火30 min，取汁 300 mL，顿服;二煎加水800 mL，武火沸，文火计30 min，取汁300 mL，顿服，共服3剂。5月12日，2诊，患者诉大便通畅，腰腿痛减轻，走路可达20 m，效不更方，再取3剂。5月15日，3诊，腰腿痛减轻，诉口干，上方加炙鳖下甲15 g、砂仁10 g。服15剂后，附子减至10 g，细辛减至10 g，余药不变。再服15剂，腰腿痛消失，走路如常人。嘱加强身体锻炼，1 a后随访，未复发。

按 该病案之用方为大黄附子汤、芍药甘草汤、止痉散加减，大黄附子汤出自《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治第十》［1］，曰:“胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，以温药下之，宜大黄附子汤。”药物组成:大黄3两，附子3枚(炮)，细辛2两。芍药甘草汤出自《伤寒论》［2］，药物组成:芍药、炙甘草各4两。止痉散药物组成:全蝎、蜈蚣各等分。该患者经多方治疗，腰腿痛不能缓解，严重影响日常生活。附子、细辛、大黄，不温下，而温通;全蝎、蜈蚣通络止痛;白芍、甘草缓急止痛;配合杜仲、川牛膝补肾强腰;穿山甲止痛。全方温经通络止痛，疗效显著。3诊加鳖下甲、砂仁使热力向下，后期减附子、细辛之用量，为病退药减之医技。有些医者惧怕附子、细辛的毒性，而不敢多用，以笔者经验，对于寒性疼痛，附子量不能低于30 g，细辛量不能低于10 g。附子量超过6 g，必须先煎1 h。

1.2 湿邪阻滞经络证

患者，男，65岁，2008年11月3日初诊。主诉:腰痛1个月余，不能平卧，久卧则出现腰部强硬，翻身时疼痛加剧，活动后方可缓解，严重影响睡眠。30岁时腰部曾受外伤致T12、L1椎体压缩性骨折。现病史:舌质红，舌苔白腻，脉弦细。查体除双侧L3横突压痛外，无其他阳性体征发现。西医诊断:①双侧L3横突综合征。②T12、L1椎体陈旧性压缩性骨折。中医诊断:腰痛，证属湿邪阻滞经络。治宜化湿理气，通络止痛。处方:杏仁10 g，白豆蔻10 g，薏苡仁30 g，姜半夏10 g，厚朴10 g，醋柴胡10 g，枳壳10 g，通草10 g，石菖蒲15 g，苍术10 g，桂枝10 g，穿山甲30 g。每日1剂，水煎服。11月5日，2诊，患者诉腰痛不轻反重，但腻苔有消退之象，上方加附子10 g、全蝎10 g、蜈蚣2条，再取2剂。11月8日3诊，晨起仍有不适感，夜间腰痛明显减轻，睡眠质量提高。效不更方，嘱取5剂。11月13日，4诊，病痛消失，舌脉正常，嘱其忌生冷食物，停服药物。1 a后随访，未复发。

按 该病案之用方为三仁汤加减。三仁汤出自《温病条辨》。药物组成:杏仁5钱，飞滑石6钱，白通草2钱，白蔻仁2钱，竹叶2钱，厚朴2钱，生薏苡仁6钱，半夏5钱。主治湿温初起及暑温夹湿，邪在气分。功能:宣畅气机，清利湿热。因本例患者属寒湿所致，故去滑石、竹叶寒凉之品，加桂枝、苍术、石菖蒲增加温通之力，加柴胡、枳壳调畅气机，加穿山甲止痛。服药后疼痛不轻反重，是药轻病重，加全蝎、蜈蚣、附子重温通之力，故效。

3 小结

引起腰腿痛的病因很多，就上述患者而论，属寒邪、湿邪居多。由于多数患者病程较长，据久病入络之理，经络不通、不通则痛为其主要病机。笔者选用大黄附子汤、芍药甘草汤、止痉散、三仁汤、配合杜仲、狗脊、穿山甲等中药，切中病机，上述方剂或单方或合方或加减，根据病症，灵活用药，坚持个体化治疗。药证相符，故获良效。

［1］李克光.金匮要略讲义［M］.上海:上海科学技术出版社，1985:111.

［2］李培生.伤寒论讲义［M］.上海:上海科学技术出版社，1985:63.