吕启元老中医外科医案精粹*

朱 杰

(兴化市中医院，江苏兴化225700)

吕启元，生于1944年，幼承庭训，熟读经典，行医多年，学验俱丰。其17岁起即正式师从祖父吕福炎(字幼南)、三叔祖父吕福培(字筱南)，20岁独立悬壶外科方脉，以擅治疔疮、痈疽、流注、乳房病、皮肤病等驰誉医林。除局部用药外，配合汤药，各种外用膏药，均系吕老亲手如法炼制。近整理科教档案，发现吕老于10年前(2002年)带教本科毕业生临床实习时书写的病案，为了让学生在浓郁的中医传统文化氛围中得到熏陶和感悟，吕老特意按旧式毛笔竖写，药量亦用旧制。读之耳目一新，值得含英咀华。录之酌加拙按，以飨同道。

1 医案赏析

1.1 案一

患者，女，二十六岁，十一月十九日方。

外感风寒，寒邪伏于肝经，肝失疏泄则行乳不畅，遂致右乳生核胀痛不已，寒热亦接踵而至，并伴有头疼骨楚，此为乳痈，诊得苔薄白，脉浮紧，经云:“汗出则疮已。”法当辛温解表，佐以行乳之品。

荆芥、防风各三钱，川芎三钱，茯苓三钱，羌活、独活各三钱，枳壳三钱，王不留行三钱，柴胡、前胡各一钱五分，桔梗三钱，粉甘草一钱，葱白头八枚，豆豉三钱。两帖。

按 乳房属胃(男子乳房属肾)，乳络属肝。风寒之邪伏于肝经，肝失条达，气机郁滞，阻塞乳络，则乳房生核，不通则痛。因其苔薄白，脉浮紧，断为风寒外束之证。尽管体温高、血象高，切切不可被假象蒙蔽，滑入西医思维，清热解毒而妄施瓜蒌牛蒡汤之类。本案为疮痈初起而有表寒证者，果断投《摄生众妙方》之荆防败毒散。加王不留行为引，其味苦，性平，归肝、胃经，入血分，为活血通经、下乳消痈之妙品。药证相合，可收一剂知，二剂已之效。患者药后得汗出，腠理开，寒乃散，阳气伸，头疼骨楚立减，乳痈亦旋即痛肿悉去。遗憾的是，《中医外科学》教材中往往只列气滞热壅、热毒炽盛、正虚毒恋三证，无意中弱化了中医思维。

1.2 案二

患者，男，七十五岁，五月十三日方。

脑疽，溃后，内服托里排脓之剂，外敷化腐提脓之药。现腐肉尽退，新肌盎然，四围搔痒亦除旧布新之征兆，更喜胃气得甦，此时应多食猪蹄汤，盖因猪为水蓄，味本寒咸，炖取清汤，可养胃阴，又兼解疮毒，血肉有情，竹破竹补，正是疮家必需之妙品，拟回毒银花散，以善其后。

生黄芪一两，金银花五钱，甘草一钱。伍帖。

按 猪为水蓄，味本寒咸，以水克火，以黑治红，消毒气，去恶肉，和血脉，润肌肤。汉代张仲景有“猪肤方”，《千金方》亦用猪蹄治痈疽发背。清代张璐《千金方衍义》注云:“猪蹄煎汤，拭洗败腐痈脓，专取气血之味，以和血气之滞也。”《随息居饮食谱》认为猪蹄能“填肾精而健腰脚，滋胃液以滑皮肤，长肌肉可愈漏疡，助血脉能充乳汁，较肉尤补”。本案处恢复期，且胃气得甦，食猪蹄汤有食疗之妙，清而不燥，寒而不凝，润而不腻，滋而能通，且血肉有情，可养胃阴，正所谓竹破竹补，人损人还，以元补元，以本复本。金银花芳香透达，清热祛邪，配通经脉、利血气、和中缓急、调和诸药之甘草，则为古方银花甘草汤(又名忍冬汤，收载于清代程国彭所著《医学心悟》)。再加益气托毒、生肌敛疮之“疮家圣药”生黄芪，则为回毒银花散，见于明代陈实功 的《外科正宗》:“治脑疽及诸发阴疮不起，色变紫黑者急服之。”方歌曰:“回毒银花散最奇，痈疽阴毒总堪医;借问君家何等药，银花甘草协黄芪。”

1.3 案三

患者，男，四岁，七月十八日方。

时值孟秋，骄阳酷暑，炎热异常，正是天火流金之际，何况血肉之躯，难免不生疮疡，尤以小儿更是易易，该儿不避烈日曝晒，暑热郁于发际，不得发泄，患疖三处，焮肿赤痛，据势内脓已成，奏刀决脓后，仍需清热解毒为第一要务。

黄芩三钱，黄柏三钱，金银花五钱，川连一钱，生山栀三钱，粉甘草一钱五分。两帖。

按 流金七月，骄阳似火，小儿体禀纯阳，暑湿逗留，易发生暑疖，脓成宜切开排脓，结合内治，宜黄连解毒汤合银花甘草汤，用川连清上焦，黄芩清中焦，黄柏清下焦，山栀清三焦，银花清气分，甘草解毒并和诸药。苦寒直折，中病即止。

1.4 案四

患者，女，三十六岁，十一月四日方。

仳离之后，情怀郁郁，肝气不摅，痰气交滞，遂致颈间两侧生核，大如芡实，梅李相连，迁延已有五月余，瘰疬成矣。此症貌若易治，实质难疗。一经溃破，收敛费时，痊愈无期，治宜怡情悦性，切忌恚怒无常，法当解郁开结，佐以化痰之品。

醋柴胡一钱五分，白茯苓三钱，五爪橘红一钱五分，西当归三钱，黄郁金三钱，制半夏三钱，大白芍三钱，大贝母三钱，生牡蛎五钱，焦白术三钱，秋桔梗三钱，粉甘草五分。夏枯草三钱。伍帖。

按 瘰疬大者如梅，小者如李，长者如马刀，良由情绪不畅，恚怒无常，肝气郁滞，脾失健运，久之气血津液输布失常，痰气凝结颈项而成此症。若痰浊化热，或肝郁化火，下烁肾阴，热胜肉腐而成脓，溃后脓水淋漓，耗伤气血，此愈彼溃，经久难愈，且易成窦道难敛。治以逍遥丸疏肝健脾、行气解郁为主，贝母、桔梗、橘红、半夏化痰，郁金兼能泄血破瘀，生牡蛎功擅软坚柔肝，夏枯草清肝散结、引药归经。尚需结合情志调理，争取早期消散，以肝主疏泄，藏血，肝气条达，疏散畅通，血液运行和津液输布也随之无阻。

1.5 案五

患者，女，二十五岁，十一月十四日方。

怀孕五月，遍身瘙痒，既无疙瘩，亦无丘疹，抓破则溢血，随后结有血痂，入夜尤甚。痒不成寐，此为胎痒，乃血虚不能荣养肌肤所致，因是重身，用药不可不慎，法当养血消风。

生熟地各四钱，大胡麻三钱，防风三钱，当归三钱，苦参三钱，黄芩三钱，大白芍三钱，川芎一钱五分，甘草一钱，制首乌五钱。四帖。

按 女子以肝为先天，肝藏血，又主风，风为用，血为体。且女子以血为本，怀孕五月，气血供养胎儿，阴虚血亏，肌肤尤易失养化风，使营卫不和、气血不利而为胎痒。夜属阴，《素问·五藏生成篇》曰:“人卧则血归于肝。”故见昼消夜起，甚则难寐。陈自明《妇人大全良方》有“医风先医血，血行则风自灭”之说，“治之先宜养血，然后驱风，无不愈者”。养血消风散出自《朱仁康临床经验集》，略作加减，以生地、熟地、首乌滋阴养血，当归、白芍、川芎补血活血，防风、苦参消风止痒，黄芩清热安胎，大胡麻散风润燥，甘草缓急调和。

1.6 案六

患者，男，六十五岁，三月四日方。

流注溃后脓水不断，身热不退，胃气不苏，饮食不思，疲惫不堪，故每况愈下，日渐支离，中州坐困，则运化无权，本着攘外必先安内之法，则应先扶持胃气，以冀转机。

老木香一钱五分，焦白术三钱，制半夏一钱五分，砂仁(后下)五分，白茯苓三钱，扁豆三钱，潞党参五钱，陈皮一钱五分，炒苡仁一两，生黄芪五钱，淮山药五钱，炙甘草一钱。叁帖。

按 流者，行也，注者，住也。流注即“深部脓肿”，俗称“害痰”。人身津液气血日夜周流不断，内可以灌溉五脏六腑，外可以洒陈四肢百骸，偶有感触，停滞不前，久则气滞血瘀，邪毒流窜，阻滞经络。此案溃后正伤，疼则伤胃，脾胃失健，气血生化乏源。“人之所受气者谷也，谷之所注者胃也”(《脾胃论·脾胃虚实传变论》)，“胃司受纳，脾司运化，一纳一运，化生精气，津液上升，糟粕下降，斯无病也”(《明医杂著》)。故以香砂六君子汤鼓舞胃气，健脾扶正，酌加扁豆、苡仁健脾化湿，山药、甘草养胃生津。

1.7 案七

患者，男，三十五岁，三月二十四日方。

自旧年岁底，不慎扭伤腰际，感受寒邪，因循失治，迁延至今，两月有余，现腰如束带，痛如悬钟，俯仰不便，转侧艰难，据状肾着症成矣。以肾着汤以图徐效。

焦白术五钱，桂枝三钱，白茯苓五钱，甘草三钱，干姜二钱。拾帖。

按 肾着是寒湿着于肾之外府腰部，并不在肾之本脏。见于《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》:“肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状……腹重如带五千钱。”治宜甘姜苓术汤，补土制水、温化太阴中焦寒湿，更加桂枝温经通脉，助阳化气，散寒止痛。外科必以雄厚的内科功底为基础，方能应付裕如，左右逢源。

1.8 案八

患者，男，八十五岁，九月二十三日方。

寿登耄耋，气血早亏，今患上搭于左侧，症延旬日，现形如蜂窝，状若莲房，径达二寸许，身发寒热，朝轻暮重，痛不成寐，症发足太阳膀胱寒水之经，此经自上而下，易与疮毒交合下流而内陷，现干陷已现，症重途危，治宜托里消毒，以冀早溃。

党参五钱，大白芍三钱，白芷一钱五分，生芪五钱，当归三钱，桔梗三钱，焦白术三钱，川芎一钱五分，皂刺一钱五分，白茯苓三钱，金银花五钱，条草一钱，姜三片，枣五枚。两帖。

按 正不胜邪，疽毒内陷，客于营血，内犯脏腑，而致火陷、干陷、虚陷之“三陷变局”。本案气血两亏，正不胜邪，不能酿化为脓，载毒外泄，是为干陷。且位于足太阳寒水之经，虚证固多。如位于正中，则为对心发，督脉自下而上，阳证较多。脑疽亦如此，所谓“脑疽偏发，较正难治”。加之耄耋之年，苦寒药绝不可轻用。方选托里消毒散补养气血，托毒透邪，药用党参、白芍、生芪、当归、白术、川芎、茯苓、姜枣扶正，白芷、桔梗托脓，皂刺催其早溃，金银花解毒，苦而不寒，伐而不伤，条草调和众药。体质羸弱，须随时调整方药，甚至朝夕更张，每日换药，缓缓图之，以期正气来复，邪毒自退。

2 小结

吕启元老中医理论功底扎实，临床经验宏富，且国学根基深厚，还是当地京剧名票，工麒派老生，擅锣、钹、板鼓，乐此不疲，并引以为豪。他多才多艺，诲人不倦，不愧为德艺双馨的中医外科大家。其处方简洁，用药精当，配伍严谨，平中见奇，药味少而简，却有千军万马之势，风格如其刀法之干劲利落，祛邪扶正并重，内治外治兼顾，因而疗效卓著，名播遐迩。