经剖宫产子宫切口挖除子宫肌壁间肌瘤18例临床观察

王艳丽

江苏省泗洪县人民医院妇产科，江苏 泗洪 223900

子宫肌瘤是常见的妊娠合并症，由于晚婚，高龄分娩妇女的增多，发生妊娠合并子宫肌瘤者有明显上升的趋势。我院一直以来在剖宫产术中遇到子宫肌瘤均予以挖除 。但术后所导致的粘连以及对再次妊娠子宫破裂的惧怕却有增无减。2009年以来我们尝试对子宫切口周围的子宫肌壁间肌瘤采取经剖宫产子宫切口挖除以期达到减少子宫表面疤痕及缝线暴露，预防术后粘连的目的。现将18例经剖宫产子宫切口挖除子宫肌壁间肌瘤的临床病例报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院2009年1月至2012年12月4年内共63例剖宫产同时行子宫肌壁间肌瘤挖除，其中18例经剖宫产子宫切口挖除。18例患者，年龄为28～45岁，平均年龄35岁。初产妇6例，经产妇12例。孕期诊断11例，术中诊断7例。子宫体后壁8例，前壁切口周围10例。均为单发，直径＜5cm 12例，直径5～8cm 6例。

1.2 手术方法 常规剖宫产横切口进腹，操作均于腹腔内进行。采用可吸收缝合线。无论肌瘤位于何处常规取子宫下段横切口，娩出胎儿胎盘，清理宫腔。子宫收缩后，子宫内外探查触摸子宫肌瘤的位置、大小、数量以防遗漏。决定切口位置。子宫体后壁宫腔面扪及者于宫腔瘤体表面切开挖除肌瘤，可吸收线连续单层缝合切口即可，出血极少。子宫切口周围的肌瘤，切面能扪及者，不必另行切口，可直接从切口切开肌间直达瘤体，剥离切除瘤体。瘤腔深者采取由深及浅连续缝合或间断缝合关闭瘤腔;瘤腔浅者无需缝合，出血极少。剖宫产切口全肌层连续缝合后反折腹膜及浅肌层再连续缝合，使切口对合好，创面光滑腹膜化。可吸收线逐层缝合腹膜、腹直肌、筋膜层及脂肪、皮肤。术后常规抗菌素应用预防感染，缩宫素20U静脉滴注连用3天。

1.3 观察指标 观察术后每日体温、出血量及子宫复旧，术后隔日复查血常规。

2 结果

2.1 术后每日出血量及体温 术后隔日复查血常规对比白细胞及血红蛋白与术前的变化，恶露干净时间及子宫复旧，与同期单行剖宫产相比无明显区别。子宫表面切口及缝线与单行剖宫产相比无增加。不存在肌瘤挖除后针眼出血及血肿形成。

2.2 术后随访 术后42天门诊随诊3例恶露未净，18例妇检子宫活动好。B超检查子宫复原良好，内膜线居中，肌层除原切口外均增厚。

远期随访17例已规律月经来潮，超过半年无痛经及周期性切口痛。已有4例二次剖宫产时腹腔无粘连，原肌瘤处肌层未变薄，粘膜面光滑，无手术痕迹。

2.3 术后病理 18例均为子宫平滑肌瘤。

3 讨论

3.1 子宫肌瘤妊娠的可行性 随着晚婚及高龄要求生育妇女的增多。孕前发现子宫肌瘤的人越来越多。她们担心子宫肌瘤影响妊娠导致流产，担心肌瘤压迫导致胎儿畸形，亦担心妊娠促进肌瘤生长。甚至有妊娠后先人流再挖肌瘤者。子宫肌瘤≤5cm无症状，尚未导致不孕及反复流产者不主张手术。手术会增加子宫疤痕导致腹腔粘连，更影响妊娠。对于有生育要求的子宫肌瘤患者一旦妊娠，鼓励其带瘤妊娠，不应惧怕妊娠促进子宫肌瘤生长或子宫肌瘤压迫胎儿而终止妊娠。妊娠子宫增长远较子宫肌瘤生长快，子宫肌瘤相对缺血变性，缩小亦很常见[1]。有羊膜囊羊水的保护及胎儿的自由活动，可以避免胎儿因压迫畸形。临产后如不影响先露下降也可试产。

3.2 剖宫产子宫肌瘤挖除优于非孕子宫肌瘤挖除 剖宫产时发现子宫肌瘤很常见。有的医院因惧怕出血在剖宫产时仅对粘膜下及有蒂浆膜下肌瘤挖除，使许多患者蒙受第二次手术创伤，增加经济负担。本资料表明，剖宫产时子宫肌瘤挖除很有必要，也完全可行。避免分娩后子宫肌瘤影响子宫复原，减少了产后出血量，降低了产褥感染率，同时又可以终止肌瘤继续发展及恶化。并且优于非孕期单行子宫肌瘤挖除。非孕期子宫肌瘤挖除时常规将子宫提出腹腔外，尤其对后壁及下段肌瘤，挖除只能从子宫表面切开，子宫粘膜下肌瘤容易遗漏。切口处往往形成疤痕，弹性差，肌层变薄。剖宫产时子宫内外可对捏子宫肌壁可防肌瘤遗漏。特别是利用剖宫产已形成的自然切口挖除肌瘤，避免将子宫拉出暴露于腹腔外，减少子宫切口及缝线暴露，且妊娠子宫特有的缩复功能使子宫复原快，瘤腔自动变浅，疤痕亦相应缩小。不必担心肌层缺失变薄，形成疤痕，最大限度减少子宫损伤，明显优于非孕期肌瘤挖除。

3.3 经剖宫产子宫切口挖除肌瘤减少术后粘连 在妇科手术中，子宫肌瘤剔除术引起的粘连最多。经二次手术证实，开腹手术剔除前壁及后壁肌瘤粘连的发生率分别为55.5%和93.7%。引起粘连的原因，包括子宫表面切口、止血不彻底、异物缝线、缝合引起的组织缺血、机械损伤。子宫后壁较前壁更易引起粘连，子宫表面竖切口较横切口更易引起粘连[2]。如何减少术后粘连一直是大家追寻和奋斗的目标，也是评价手术质量的标准之一。1996年以后新式剖宫产的迅速普及也证实了它所导致的粘连比其它剖宫产更重[3]。于是牛向馨[4]等对新式剖宫产进行改良以减少粘连。剖宫产术中因子宫大，收缩变硬脆，经子宫表面只能逐个切开挖除肌瘤，宫底部更易针眼出血，反复缝合;后壁肌瘤尤其偏下者，常将子宫拉出腹腔挖除，拉出容易放进去难，所致之粘连也最重。虽然术后是否粘连，与个体差异有关，有的人在不同的医院做过多次甚至4～5次手术仍无粘连;而有的人做过一次手术腹腔就严重粘连，分离粘连后就不再粘连。但在乡镇医院手术比在县级以上医院手术粘连发生率高;腹腔镜手术就比开腹手术粘连少的事实进一步说明通过改善手术的某些因素是可以减少粘连的。我院经过多年来的实践与检验，腹壁逐层缝合，子宫分层缝合，保持子宫切口及腹膜切口腹腔面的光滑，腹直肌相应缝合，最大限度地减少盆腔干预，术后粘连率明显降低，低于贾明等所报道的29.1%[5]。非孕期子宫肌瘤挖除常规将子宫提出腹腔外，取子宫表面切口。而本研究经子宫切口挖除，在腹腔内完成，在减少子宫表面的机械损伤、减少缝线暴露、减少疤痕及粗糙面等方面与单行剖宫产无差别，所造成的粘连与单行剖宫产亦无增加。我们不主张因子宫肌瘤行剖宫产，但子宫下段的子宫肌瘤往往影响先露下降，且可经子宫切口挖除肌瘤，有手术指征。

术中应注意不要因肌瘤位置高低而改变剖宫产切口高度及方向。因较远位置的肌瘤经子宫缩复可缩短距切口的距离;向浆膜面突出明显距切口远者亦不必勉强经切口挖除而增加创伤。犹如浆膜下肌瘤经腹子宫表面挖除占优势，而向宫腔面突起明显的肌瘤宫腔镜切除占优势一样。术后目前尚未发现有痛经和子宫内膜异位症者。本研究积累病例尚少，有待积累更多的病例及经验，再次手术证实。

[1]刘华.妊娠合并子宫肌瘤对分娩影响的分析[J].吉林医学，2011，32(21):4430.

[2]刘海元，朗景和.值得关注的亚科学——腹膜外科学进展[J].中华妇产科杂志，2004，4:278－280.

[3]李佳倪，高素清.新式剖宫产术与盆腔粘连的探讨[J].中国实用妇科与产科杂志，2004，20(10):629－630.

[4]牛向馨.新式剖宫产术后粘连情况临床观察[J].海南医学，2006，17(3);85.

[5]贾明，刘朵朵.剖宫产术后盆腔粘连及腹壁粘连187例对比分析[J].陕西医学杂志，2007，36(10):1441－1442.