《伤寒杂病论》痹证证治探要

南晋生 王亚丽 李鹏涛

（山西省运城市中医医院，044000）

痹证是由于风、寒、湿、热等邪侵袭人体，闭阻经络，气血运行不畅所导致的，以肌肉、筋骨、关节发生酸痛、麻木、重着、屈伸不利甚或关节肿大灼热等为主要临床表现的病证。其提出者源于《素问·痹论》，详于治疗者以《伤寒杂病论》为早，且所载相关方药疗效卓著，沿用至今。因《伤寒杂病论》以六淫为病因，并结合内外致病因素来论述病机、病证、治则及方药，故笔者不受仲景对“湿”及“历节”证治所囿，而将符合痹证病因病机的其他方药也予以探索总结，共用于临床，且收到满意效果，现述如下，以飨同道。

湿痹（着痹）

1．发汗利水除湿邪，辨清寒热是关键。何为湿痹？仲景言“太阳病，关节疼痛而烦，脉沉而细者，此名湿痹”。虽与现代湿痹的“酸痛重着”描述有异，但一个“烦”字亦足以说明患者的酸楚疼痛程度，说明湿留关节较甚。在治法上，仲景强调“若治风湿者，发其汗，但微微似欲汗出者，风湿俱去也”，“湿痹之候，小便不利，大便反快，但当利其小便”。可见仲景治湿痹是“发汗”与“利小便”并举。具体运用时，又据寒热之不同，分别予以论治。

麻黄加术汤治湿寒痹。“湿家身烦痛，可与麻黄加术汤发其汗为宜，慎不可以火攻之”。以药测证，仲景之麻黄加术汤所治证当为湿寒痹。方中麻黄汤发汗祛风散寒，宣肺利水除湿，使湿、寒、风邪有去路，但本着湿邪不宜过汗之则，又配以健脾除湿、益气固本之白术，如此麻黄得白术虽发汗而不致过汗，白术得麻黄能并行表里之湿。诸药相合，微汗、利水、燥湿并举，湿无滞留之地，着痹当愈。

麻黄杏仁薏苡甘草汤治湿热痹。“病者一身尽疼，发热，日晡所剧者，名风湿。此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也，可与麻黄杏仁薏苡甘草汤。”本汤证是仲景为湿热痹而设。方中以轻剂麻黄微发其汗，祛风除湿，配以薏苡仁清利除痹；杏仁肃降肺气，与麻黄配伍，宣肃有节，水道通调，利于除湿；甘草清热调和。四药相合，轻清宣化，解表祛湿。

从上不难看出，仲景治疗湿痹是“发其汗”与“利其小便”并重，而纵观后世医家，则是重于利水渗湿，疏于发汗解湿，此有悖于仲景原意。

2．散风祛湿当固本，益气温阳分表里。《内经》云：“邪之所凑，其气必虚”及“粗理而肉不坚者，善病痹”。说明素体虚弱，正气不足，腠理不密，卫外不固是引起痹证的内在因素。仲景在治疗湿痹时，对内在因素十分重视，并根据不同之虚分别论治。

防己黄芪汤治风湿表虚。“风湿脉浮身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之”。脉浮、身重是风湿在表，法当汗解，然患者汗出而邪不解，更兼恶风，此表虚不固，故仲景舍麻、桂之辛散，而用黄芪益气固表，防己祛风泄湿，白术、炙甘草健脾除湿、复振卫阳，配生姜、大枣调和营卫，体现了扶正祛邪、标本兼顾之精神。

桂枝附子汤治风湿表阳虚。“伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之；若大便坚，小便自利者，去桂加白术汤主之。”身体疼烦，脉浮虚而涩者，浮虚为表阳已虚，涩乃湿滞之象，说明表阳虚而风寒湿仍在肌表。若风邪偏胜，则重用桂枝（四两）以祛在表之风邪；配附子温经助阳，以除在经之寒湿；伍甘草、大枣、生姜调和营卫，以理表虚，使风邪之邪仍从外解。若大便坚，小便自利，风邪已祛，寒湿偏胜，则去桂枝，而加白术伍附子共逐皮间寒湿。由此可见，仲景辨证之细微，用药之精当，不愧为后人效法之楷模。

甘草附子汤治风湿表里阳虚。“风湿相搏，骨节疼烦掣痛，不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。”骨节痛甚是风湿夹寒痹着关节筋脉所为；“汗出短气，小便不利”是里阳虚，湿阻于内；而“恶风不欲去衣或身微肿者”是表阳虚，风湿滞于外之体现。故仲景以桂枝、白术、附子并用，兼走表里，助阳行湿，祛风散寒；用甘草并以之冠名者，乃取甘以缓急之意。

痛痹

痛痹多属风寒湿痹范畴，是以痛有定处、疼痛剧烈为特点。仲景虽未明言痛痹，但在一些“病篇”及“条文”中都有论述，并体现了其治疗痛痹的特色，现归纳如下。

1．散寒祛风又除湿，兼顾阴津缓其痛。乌头汤治寒湿历节。“病历节不可屈伸疼痛，乌头汤主之。”寒湿留于关节，经脉痹阻，关节痛剧，不能屈伸。仲景予以乌头汤温经祛寒，散风除湿，缓急止痛。方中以麻黄散风发汗宣痹；乌头祛寒解痛；芍药、甘草缓急舒筋，化阴防燥；黄芪益气固表，又可防麻黄过于发散；白蜜甘缓，解乌头之毒。诸药相伍既使风寒湿邪微汗而解，又防辛热温燥之药耗伤阴津。

桂枝加芍药汤治上肢痛痹。“本太阳病，医反下之，因而腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之。”该条是仲景为太阳病误下、邪陷太阴而设。但笔者师古而不泥古，临证移用于上肢风寒湿痹亦效。因该方中桂枝辛甘温，入肺、心、膀胱经，可解肌祛寒，通利血脉，善治上臂痛；芍药苦酸微寒，能益阴和营，缓急止痛，重用且配甘草，其功愈彰。若上肢邪甚痛剧或兼麻木，尚可加入全蝎、蜈蚣及鸡血藤。

桂枝芍药知母汤治风湿历节兼化热伤阴。“诸肢节疼痛，身体尪羸，脚肿如脱，头眩短气，嗢嗢欲吐，桂枝芍药知母汤主之。”本条系风湿流注于筋脉关节日久，正气日衰，邪气日盛，而致身体瘦弱。所列之症无化热伤阴之表现，但以药测证，患者当有口渴、关节灼痛之表现，故仲景以桂枝、麻黄祛风通阳；附子温经止痛；白术、防风祛风除湿；知母、芍药清热养阴；生姜、甘草和胃调中。可见仲景治痹非常重视扶正，尤其是治疗风寒湿痹时，既重温阳益气，又时时顾及阴津。现用该方加减治疗类风湿性关节炎多效。

葛根汤治项痹及肩凝。“太阳病，无汗而小便反少，气上冲胸，口噤不得语，欲作刚痉，葛根汤主之。”该条是仲景为风寒侵袭项背、欲作刚痉而设。笔者临证活用于项痹（颈椎病）及肩凝（肩周炎）收效亦著。具体运用时，芍药可重用30～60g，项痹加威灵仙，肩凝加片姜黄。

桂枝加附子汤治阳虚寒湿历节。“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。”该条为太阳病发汗太过，致阳虚汗漏并表证不解的证治。笔者认为，桂枝汤可祛风散寒、通利血脉、缓急止痛、调和营卫，附子可温经复阳止痛，故临证用于阳虚寒湿历节最宜，即使无阳虚之现，用之亦佳。

2．温阳健脾逐寒湿，邪自内外当分清。寒湿可生之于内，又可感之于外。上节中主要归纳了仲景对外感风寒湿所致痛痹的治疗，本节主要介绍寒湿内生身痛的证治。如仲景言“少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之”。“身体痛，骨节痛”属痹证无可非议，但“手足寒，脉沉者”才是本条病理症结所在，此阳气不足所为也。“阳气者，精则养神，柔则养筋。”阳气虚衰，一则不能温养，二则水寒不化，留滞于经脉骨节之间，故身体痛，骨节痛。治病宜求本，仲景遣以重剂炮附子，温经驱寒镇痛，伍以人参温补以壮元阳，与白术、茯苓相合健脾以除寒湿，佐芍药益阴和营、缓急制燥，可增强温经止痛之效。笔者曾用本方加鸡血藤治愈一遍用祛风散寒通络剂的身痛、脉沉细缓者。足见治病求本的重要性。

3．益气和营重扶正，调和营卫治身痛。“发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两，人参三两新加汤主之。”本条论述了发汗太过，损伤营气，经脉失养的证治。汗之为过，气营皆耗，毋庸置疑，但脉沉迟乃示里之不足，故仲景以桂枝汤调和营卫，重用芍药和营养血，重用生姜宣通阳气，加人参益气生津和营。诸药合用，扶正祛邪并进，而重在扶正。笔者现用本方治疗产后汗出身痛效著。

热痹

此处所言热痹是因邪热壅于经络、关节，气血郁滞不通导致的关节红肿灼热疼痛，非风湿在表、郁而化热的麻黄杏仁薏苡甘草汤证，前者以热邪为主，后者以湿为甚。仲景虽然对热痹未明确命名论治，但其治温疟的白虎加桂枝汤证与热痹证治较为贴切，如所论“温疟者，其脉如平，身虽寒但热，骨节疼烦，时呕，白虎加桂枝汤主之”。后人以此方治疗热痹堪称效佳。该方以大剂寒凉之石膏、知母清热泻火，配味甘之甘草、粳米甘寒生津护胃，佐以辛散温通之桂枝，可煽凉风于关节，载冰水于经络。诸药相伍，清热生津，寒而不凝，可谓治热痹之良剂。

血痹

血痹乃仲景独创。正如其所言：“夫尊荣人骨弱肌肤盛，重因疲劳汗出，卧不时动摇，加被微风，遂得之。但以脉自微涩，在寸口、关上小紧，宜针引阳气，令脉和紧去则愈。”“血痹阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之。”由上不难看出，血痹为阳气不足，感受风邪，血行涩滞所致。治疗时，轻则可以针刺法引动阳气，除痹和脉；重则可以黄芪桂枝五物汤治之。方中黄芪补气，桂枝通阳利血脉，芍药益阴和营除痹，生姜、大枣调和营卫。诸药相伍，共奏温阳行痹之功。本人在临床中根据前贤经验，加大剂鸡血藤、小剂全蝎和蜈蚣用治西医学末梢神经炎，效佳。

久痹

1．气血阴阳均兼顾，补中有通除心痹。心痹源于《内经》，如《素问·痹论》曰：“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘”。此痹久内舍于心，临床上以仲景炙甘草汤加减治疗效著。方中重用炙甘草补中益气，生化气血，缓其心悸；人参、大枣补气滋阴，配生地黄、麦门冬、阿胶、火麻仁养心血，滋心阴，充养血脉；桂枝振奋心阳，通利血脉，兼除其痹；更用清酒煎煮祛寒通络，利血畅脉。诸药相伍，通阳复脉，滋阴养血，兼除久痹余邪，不失为治疗心痹之良剂。

2．扶正理虚重脾胃，预防久痹反复发。“邪之所凑，其气必虚”，“风为百病之长”。若机体正气不足，则风邪多夹寒、湿、热侵袭人体而发病。经临床长期观察，痹证患者常反复发病，其因除患者本人疏于饮食起居调养外，机体正气不足才为反复受邪发病之根本。故笔者根据仲景“虚劳诸不足，风起百疾，薯蓣丸主之”之论，将薯蓣丸作为诸痹病愈善后方，大大减少了痹证的复发率。该方以薯蓣专理脾胃，化生气血营卫；人参、白术、茯苓、干姜、大豆黄卷、大枣、甘草、神曲益气调中；当归、川芎、白芍、生地黄、麦门冬、阿胶养血滋阴；柴胡、桂枝、防风祛风散邪；杏仁、桔梗、白蔹理气开郁。诸药合用，共奏扶正祛邪之功，有效防止痹证的复发。当然，临证运用时要根据具体病情将方药做以适当增减。

总之，仲景治疗痹证是风、寒、湿、热有别，祛邪有力而不过，扶正有度不恋邪，为后世治疗痹证提供了良好的法则和方药，吾辈当充分继承和发扬。