血液灌流串联血液透析救治儿童药物中毒17例临床应用与护理

肖志文肖群益

血液灌流串联血液透析救治儿童药物中毒17例临床应用与护理

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血液灌流；串联血液透析；儿童中毒

血液灌流（HP）串联血液透析（HD）是通过吸附和透析的原理使血液通过高效、大面积的清除内源性或外源性毒物，由于疗效快速而操作简便，救治成功率高，近年来，血液灌流已广泛应用于各种药物或毒物中毒的抢救与治疗。小儿误食毒物、药物引起急性中毒症状发生迅速需要及时救治，但由于儿童特殊的生理特点，小儿血液灌流存在较大的难度，HP＋HD尚未在患儿中毒的救治中广泛开展和应用，然而只要掌握好适应症及操作规程，使可在临床很好地推广和应用[1]。我院2009年6月至2012年12月采用经外周动、静脉置管进行床旁HP＋HD的方法救治急性中毒患儿17例，治疗效果良好，现将护理分析报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2009年6月至2012年12月我院收治的急性中毒患儿17例，其中男11例，女6例；年龄3～12岁，平均6岁；体重15～35kg，平均21.4kg；毒鼠强中毒10例，安眠药中毒3例，蘑菇中毒1例，蜂蛰伤1例，有机磷中毒1例，不明毒物1例，深昏迷11例，浅昏迷2例；中毒至就诊时间2～20h。患儿入院时Glows评分5～7分6例，入院后立即行内科常规洗胃，解毒处理，然后行血液灌流联合血液透析治疗。

1.2 操作方法采用GambroAK-90血液透析机和儿童专用血液管路，YTS-60灌流器，GFSplus12透析器，透析膜面积1.2m2。采用6.5F型股静脉双腔导管行股静脉插管术，建立体外循环血管通路，具体实施HP＋HD。

1.2.1 治疗前准备及护理

1.2.1.1 连接灌流器与管路并预冲将抢救药品和透析器械准备到位。根据操作常规连接灌流器与血液管道，首先将动、静脉管路连接成闭路，然后使用含100mg肝素的0.9%生理盐水2000ml冲洗和排气，排净气泡后用0.9%生理盐水500ml对管路进行预冲，手轻拍及转动灌流器尽可能排净灌流器内空气以抗凝。

1.2.1.2 建立患儿的血管通路由于患儿血管纤细，血容量、血压稳定性差，配合不好，首选双腔血透用留置导管，选择合适的中心静脉做深静脉置管。针对各年龄段患儿行血液灌流时，经外周动脉、静脉置管法均适合。对于新生儿，如果脐部血管通畅，可经脐静脉将导管送至腔静脉内，婴儿身体细小，深静脉穿刺程序复杂，危险性高，用14mm×25mm透析穿刺针直接穿刺动静脉快且安全，可穿刺患儿头静脉，作为静脉回路[2]。

1.2.1.3 血液灌流中的抗凝预冲入管路后立即接体外循环，启动血泵开始治疗，血泵速度维持6～8ml/（kg•min）。输血预冲前需加入肝素，用量根据患儿凝血情况确定，低分子肝素用量按小儿体重占成人（按60kg）体重的比例估算，防止灌流器和透析器凝血。有出血倾向者于治疗结束后用鱼精蛋白中和并维持内环境稳态。推注肝素时需匀速、剂量准确，防止出血。早期发现凝血倾向，及时处理。在对17例患儿治疗时，血流量控制在100～150ml/min，凝血时间均保持在45～60min，即无灌流器和透析器凝血，也无治疗后出血[1]。

1.2.2 HP＋HD治疗中的护理

1.2.2.1 保护血管通路，监测透析器及灌流器内血流情况HP＋HD治疗中，与成人药物中毒相比，患儿血流量低，肝素应用剂量小，透析器、灌流器更易发生凝血。考虑到灌流器吸附剂表面的吸附时限和饱和度，注意及时掌握透析器及灌流器内血流情况。如观察到血浆清除率低，部分被吸附的物质开始解析而又再次进入血液，这时应更换灌流器；当发现血液颜色加深，体外循环管道血液灌注差，静脉压、跨膜压增大较快说明出现凝血[2]。本组病例共发现2例出现凝血迹象，经及时输入生理盐水或加大肝素追加量处理后，改善良好。

1.2.2.2 密切观察病情，监测生命体征由于患儿血容量少、体重轻，危险性明显高于成年人，应做好心电监护，密切观察生命体征的变化。每10min测血压1次，面罩吸氧，密切观察心率、呼吸，防止发生心律失常、肌肉痉挛、血小板等并发症。及时观察穿刺点是否肿胀、渗血、出血，血流量是否充足，及时发现并处理。患儿躁动还会造成静脉针脱落，防止患儿躁动，保护好血管通路，也是保证治疗顺利进行的护理重点。

2 结果

17例患儿治愈16例，抢救成功率94%，治疗效果良好，1例百草枯中毒由于服药量过大而死亡。

3 讨论

血液灌流是目前被证实能治疗各种急性药物、毒物中毒的有效治疗方法。HP＋HD通过体外循环直接的方法，能更有效地清除人体内生性炎性因子和外源性毒性物质，减少脏器功能衰竭，在危重患者抢救中显示出绝对的优势和良好的治疗效果[3]。儿科急症中误服中毒发生较多，病情进展迅速、症状重、病死率高，HP＋HD在患儿中毒的救治中尚未普遍开展和应用，仍以药物救治为主。血液灌流技术在儿童急性中毒抢救中的应用难度较大，一旦凝血，患儿将血压降低、丢失血量，从而危及生命。然而，采用HP＋HD提高了危重患儿救治成功率，有效地建立血管通路是小儿急诊HP＋HD治疗能否顺利进行的关键。患儿进行血液灌流还有一个困难是血压和血容量的稳定，特别是小龄儿童。HP＋HD过程中，因灌流器对血浆和血细胞有一定程度的损耗，应动态监测血常规。由于较多的血液流入体外循环，体内有效循环血量相对不足，应注意监测血压、循环、呼吸。因此，提高HP＋HD抢救患儿中毒的成功率，探索研究HP＋HD在抢救患儿中毒时的最佳血流量、相关药物剂量以及相应的护理措施极为必要。

[1]周菊.小儿急诊血液透析通路的建立[J].湖北省卫生职工医学院学报,2008,15(1)：43.

[2]修云红,王立红,赵德燕.血液灌流治疗重症药物中毒的护理[J].护理实践与研究,2008,5(1)：14-19.

[3]潘国权,严纯雪.小儿急性毒鼠强中毒的血液灌流治疗[J].小儿急救医学,2002,9(2)：80.

R473.72

A

1673-5846(2013)08-0165-02

1吉安市中心人民医院，江西吉安 343000

2井冈山大学临床医学院，江西吉安 343009