经尿道膀胱肿瘤切除术中闭孔神经反射的预防探讨

路彦伟 邓西元 杨树立 赵晓峰

河南省平顶山第一人民医院，河南平顶山 467000

经尿道膀胱肿瘤切除术中闭孔神经反射的预防探讨

路彦伟 邓西元 杨树立 赵晓峰

河南省平顶山第一人民医院，河南平顶山 467000

目的 探讨预防膀胱肿瘤电切术中闭孔神经反射的方法。方法 连硬外麻醉下，根据膀胱肿瘤的部位，大小区别对待，采用电凝推切法治疗膀胱肿瘤，以预防闭孔神经反射。 结果85例病例均顺利完成手术，无严重并发症。术中出血10～70mL，手术时间15～55min。结论 电凝推切法治疗膀胱肿瘤是一种预防闭孔神经反射的方法。

膀胱肿瘤；闭孔神经反射；电凝推切法

膀胱肿瘤是泌尿系肿瘤中常见肿瘤，经尿道膀胱肿瘤切除术是治疗非肌层侵润膀胱肿瘤或表浅膀胱肿瘤的常用方法。闭孔神经反射是经尿道膀胱肿瘤切除术中常见现象。闭孔神经反射的副作用是可引起膀胱穿孔,严重者导致大出血或腹腔器官损伤造成严重并发症危及生命。所以，泌尿外科医师必需解决的问题就是如何预防经尿道膀胱肿瘤切除术中闭孔神经反射。预防经尿道膀胱肿瘤切除术中闭孔神经反射的方法不一，结果也不尽人意。为了探讨预防膀胱肿瘤电切术中闭孔神经反射的方法，该院自2009年7月—2012年6月应用电凝推切法治疗膀胱肿瘤患者85例，手术取得比较满意效果，现将结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

该组共收治膀胱肿瘤患者85例，其中男性61例，女性24例，年龄44～76岁，平均年龄58岁。单发肿瘤73例，多发肿瘤12例。初次发现者71例，复发者14例。左侧壁32例，右侧壁41例，其他部位12例。肿瘤直径<1 cm者22例，1～3 cm者52例，> 3 cm者11例。所有病人术前均经B超，CT及膀胱镜检查,确诊为表浅膀胱肿瘤。

1.2 手术方法

该院采用STORZ电切镜，手中用5%的葡萄糖作为冲洗液，采用硬腰麻醉。高频电切刀电切功率120～160瓦，电凝功率为40～80瓦。具体操作步骤如下：首先观察膀胱肿瘤的部位及个数。如果肿瘤位于膀胱三角区两侧的两侧壁，就应小心。如果肿瘤不大有蒂，直接用电切环在电凝下推着肿瘤逐步切除。如果肿瘤较大，可在肿瘤上面先用电切切除大部分肿瘤，剩余部分方法同上。如果肿瘤位于其他部位如膀胱后壁，前臂或膀胱颈口可直接用电切切除。取出肿瘤后再电凝烧灼底部和肿瘤周围膀胱黏膜1～2 cm至肌层。

2 结果

85例病例均顺利完成手术，无严重并发症。15例在用电切时发生比较明显的闭孔神经反射。6例在电凝时发生轻微的闭孔神经反射。术中出血10～70mL，手术时间15～55min。其中有4例因发生比较明显的闭孔神经反射而使膀胱肌层全部切透造成轻微的膀胱穿孔，不需要膀胱修补。术后病理检查报告21例为膀胱移行细胞癌，均与术前病检相符。

3 讨论

表浅性膀胱肿瘤或非肌层浸润性约占初发膀胱肿瘤的70%以上，具有多发、易复发和生长表浅的特点。经尿道膀胱肿瘤电切术具有恢复快、创伤小、可重复手术的优点。因而TURBt是浅表性膀胱肿瘤的首选治疗方案[1]，TURBt术中常常发生闭孔神经反射，并发症以膀胱穿孔较为常见，发生率为2%左右[2]。

第2～4腰神经前支的前股纤维构成闭孔神经,自腰丛发出,靠近骶髂关节前方跨过骨盆缘,沿骨盆外侧壁走行,位于闭孔血管的上方,跨过闭孔内肌面上的筋膜,穿过闭孔管出小骨盆后分为前支和后支。内收肌受前支运动纤维支配,髋关节和膝关节受感觉纤维支配。后支主要是运动纤维,支配短收肌、长收肌和闭孔外肌[3]。由于闭孔神经进入小骨盆后,走行区接近膀胱两侧壁、三角区、前列腺部尿道,神经紧贴膀胱外壁肌膜层,而且在膀胱充盈时尤为明显,主要表现为下肢内旋、内收。从理论上讲，高频电流对神经无刺激，一般不发生神经反射，但高频电流中混有低频电流时，易刺激神经发生闭孔神经反射。

如何预防闭孔神经反射现在有几种方法。如气管插管全身麻醉的方法，术中应用肌松药可阻止术中闭孔神经反射发生，但也有报道应有闭孔神经反射发生。可能与肌松药的应用时间及剂量有关，手术过程中手术医师须与麻醉师密切配合，方可杜绝。目前，术前行闭孔神经封闭是预防闭孔神经反射的常规方法，多应用局部阻滞麻醉，减少电切和电凝的功率等方法。闭孔神经封闭方法为在耻骨结节外侧2 cm，向下2 cm的地方，使用长针向内上方穿刺，穿入闭孔后，注射1%～2%利多卡因10～15mL。此法要求操作准确，精确掌握局麻药用量剂量，10%～30%人群中可能存在解剖变异的副闭孔神经，故单纯阻滞闭孔神经效果未必完全可靠。郝金瑞[4]报告阻滞后仍会发生闭空神经反射的患者占0.6%～11.5%。绿激光和钬激光治疗等方法[5-6]，均因设备昂贵、方法复杂，一般单位难以开展。理论上采用等离子体双极电切和TURis系统(又称等渗盐水中的电切系统)治疗膀胱肿瘤不会出现闭孔神经反射，但实际操作中仍会有闭孔神经反射的发生[7]。

为了预防经尿道膀胱肿瘤切除术中闭孔神经反射的发生，我们根据膀胱肿瘤的部位，大小区别对待，采用电凝推切法治疗膀胱肿瘤，特别是膀胱两侧壁肿瘤。在临床中我们发现在较大肿瘤上部进行电切，由于离膀胱壁有一定距离，不宜出现闭孔反射，距离肿瘤根部愈近愈容易出现。所以如果肿瘤不大有蒂，直接用电切环在电凝下推着肿瘤逐步切除。如果肿瘤较大，可在肿瘤上面先用电切切除大部分肿瘤，剩余部分方法同上。如果肿瘤位于其他部位如膀胱后壁，前壁或膀胱颈口可直接用电切切除。电切时高频电流中混有低频电流，电凝时电凝频率较高，无引发闭孔神经反射的低频电流，同时，较高的电流功率将肿瘤及周围组织凝固炭化，故不宜引起闭孔神经反射。该方法简单易学，易于操作。对于较大单发肿瘤或多发肿瘤，估计手术时间长，为了安全可给予全身麻醉。

总之，目前尚无一种能完全避免闭孔神经反射的措施[8]，各种方法都有优缺点。电凝推切法治疗膀胱肿瘤是一种不错的方法。

[1]张良，盛申耀，叶敏，等.闭孔神经阻滞在经尿道膀胱肿瘤电切中的应用[J].临床泌尿外科杂志，1997，12(1)：54.

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[5]夏术阶，孙晓文，朱江，等.经尿道钬激光局部膀胱壁切除治疗肌层浸润膀胱肿瘤[J].中华泌尿外科杂志，2005，26(5)：352.

[6]霍立志，程镇，郑忠敬，等.经尿道绿激光汽化和经尿道电切治疗表浅性膀胱肿瘤疗效的对比研究[J].临床外科杂志，2008，16(11)：747.

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Prevention of Obturator Never Reflex During Tmnsurethral Resection of Bladder Tumour

LU Yanwei DENGXiyuan YANGShuli ZHAO Xiaofeng
Departmentof Urology,Pingdingshan No.1 People's,s Hospital,Pingding shan 476021,China

ObjectiveTo explore the experience to prevent obturator never reflex during transurethral resectionof bldder tumor. Methods According to the bladder tumor location and size,using coagulation push cuttingmethod to Treat bladder tumor for the purpose of prevention the obturator nerve reflex under epidural anesthesia。Results 85 cases were successfully operated without Serious complications.Blood loss 10～70 mL in Operation,Operation time 15～55 min.ConclusionCoagulation push cutting method is one good method to preventobturator never reflex during transurethral resectionof bldder tumor.

Bladder tumour;Obturator never reflex;Coagulation push cuttingmethod

R614

A

1674-0742（2013）03（b）－0015-02

2012-10-26）