微创经皮锁定钢板治疗胫骨下段不稳定骨折探讨

刘洪瑞 张大鹏 王振江 冯纪川 强晓军

濮阳市油田总医院，河南濮阳475001

胫骨中下段骨折在临床比较常见,常由高能量损伤所致,骨折多为不稳定类型，局部软组织较薄，损伤较重，易导致骨延迟愈合、骨不连等并发症，如何减少上述并发症是近年来众多学者一直研究的问题，为了总结微创锁定接骨加压接骨板内固定技术治疗胫骨骨折的方法和治疗效果,该院于2005年7月—2011年7月运用微创经皮钢板内固定术(minimally invasive percutaneous plate osteosy)治疗胫骨下段不稳定骨折100例，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该组患者中，60例为男性，40例为女性，年龄在10～70岁间，平均年龄36.5岁，其中40例为车祸伤，25例为摔伤，20例为高处坠落伤，10例为打伤，5例为砸伤，骨折部位均为胫骨下段骨折，均为闭合性骨折，其中长斜行骨折30例，短斜行骨折30例，螺旋性骨折40例，合并腓骨骨折80例，腓骨中上段为60例，腓骨下段20例，其中腓骨固定为15例，伤后手术时间3 h～7 d，平均3.5 d。

1.2 手术方法

采取持续硬膜外麻醉，患者取仰卧位，患侧上止血带，常规消毒、铺巾，给予骨折手法复位，用点状复位钳将骨折近端和远端维持复位下，然后根据骨折线方向打入2枚克氏针给用临时固定，C臂照射下骨折对位对线可，然后从内踝部切口，切开皮肤、皮下组织达内踝骨膜部，选长度合适接骨板(LCP),从骨膜外插入LCP并穿过骨折部位，将接骨板置于胫骨内侧，确保接骨板位于胫骨中间，然后带锁固定器固定钢板远端的1个锁定孔，钻孔、测深、拧入自攻螺钉，用1枚等长的接骨板在皮外确定近端的螺钉植入位置，切开约1 cm皮肤切口，钳子分离皮下组织达锁定孔，带锁固定器固定钢板近端的锁定孔，钻孔、测深、拧入螺钉，C臂照射下接骨板位置可，骨折对位对线可，骨折端无移位，然后同样方法拧入余下螺钉，(螺钉数目小于接骨板孔数目的1半)，其中远端可使用1枚单皮质固定，以防止损伤周围的组织，取出克氏针，冲洗手术切口，逐层缝合，可不放引流条。

1.3 术后处理

根据骨折稳定情况是否给用石膏固定，抬高患肢，常规应用抗生素1 d，患者术后第1天换药，挤出切口内少量积血,术后可以进行骨折远近端的关节功能锻炼，7 d后拆除石膏后主动不负重活动，术后14 d拆线，定期复查X线了解骨折复位及愈合情况，根据骨折愈合情况，是否扶拐下地活动。

2 结果

由患者术后X线平片可知骨折近似解剖复位，内固定位置较好，术区切口均达到1期甲级愈合，经10～12周后复查X线平片可知均有不同程度的骨痂生长，经3～12个月的术后随访，平均随访（6±1.3）个月，骨折全部愈合，临床愈合时间为8～10周，所有患者术后无切口感染、骨筋膜室综合征、神经肌腱损伤及内固定物松动、断裂和再骨折等异常情况发生，参照评价标准[1]：76例为优，23例良，1例为中，优良率达99%。

3 讨论

随着社会的发展，胫骨中下段骨折发生率逐渐增高，小腿中下段软组织薄，一旦骨折，软组织损伤较重，骨折处血运破坏较多，因其具有特殊的解剖结构，导致胫骨中下段骨折愈合比较慢，易使骨折愈合延迟或不愈合[2]，另外传统外侧钢板内固定方法要剥离大面积的骨膜，造成骨折端血运破坏严重，使不愈合情况的发生加剧。目前骨折的治疗理念已经从机械力学倾向为生活力学，对骨的生物学特性更为重视，强调骨的血运保护，但不破坏骨生长发育的正常生理环境，对微创技术应用的加强，倡导闭合复位及功能复位，即生物、合理接骨术的观点，经皮锁定加压钢板内固定技术是符合AO锁定加压钢板（LCP）结合微创经皮钢板固定技术（MIPPO）技术治疗理念[3]，应用该技术对胫腓骨中下段骨折进行治疗，不剥离骨膜，因而可最大程度地对骨膜的完整性进行保护，骨折处软组织的血运也不会遭受破坏，故更利于骨折端的愈合，该院应用此项技术对100例患者进行治疗，术后无切口感染发生率，局部皮缘坏死5例，由于软组织损伤较重及术后切口张力较大，出现局部坏死，经过换药基该组织完全替代愈合，术后2个月开始出现骨折部骨痂生成，并逐渐开始扶拐适度负重行走，所有病例1年内骨折完全愈合，无骨折不愈合及内固定物断裂，应用该技术技巧应注意以下2点：一是不要求解剖复位，但要求骨的力线；二是一定是从骨膜外插入内固定物，不能从骨膜内插入，破坏骨的血运，这的要求建立上下会师骨膜外通道，该技术具有操作简便、创伤较小、伤口愈合快、并发症少、固定可靠、骨折愈合率高等优点[4]，其在生物力学和临床上优势明显：钢板螺钉形成一个稳定的系统，钢板和骨之间不需要存在压力，锁定螺钉确保了角稳定性及轴向的稳定性，使螺钉滑动及拔出的可能性消除，最大程度地减轻了术后骨折移位的危险性，作为内固定支架LCP系统允许在接骨板及骨骼之间存有一定间隙，对骨膜血液供应不造成压迫，较少干涉骨折血液供应及骨折愈合，有效地保护了骨膜及骨的血运，使骨折愈合更迅速，锁定螺钉可更有效地抵抗弯曲及扭转力量，分散排列的锁定螺钉可有效提高螺钉对拔除力的抵抗，比普通板钉固定更牢固[5]，另外当小腿内侧软组织条件差时是其禁忌症，容易出现内固定物外露、感染，导致内固定失败，排除了手术禁忌症，该技术可作为胫骨中下段骨折治疗的推广方法。

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