肾综合征出血热肺损害52例临床分析

张晓慧 隋芳 王淑萍

自2005年3月至2010年2月共收治肾综合征出血热(HFRS)69例，其中合并肺损害52例，现就HFRS患者合并肺损害的临床特点及规律归纳如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 自2005年3月至2010年2月共收治HFRS患者69例，其中合并肺损害者52例，男38例，女14例，男女比例2.7∶1，年龄均在32～65岁之间，平均住院天数(16.5±3.5)d。69例HFRS患者轻型21例，中型33例，重型及危重型15例。痊愈出院65例，死亡4例。

1.2 诊断标准所有患者诊断均按1997年卫生部颁发《全国流行性出血热防治方案》诊断标准进行。ELISA法检测特异性抗HFV-IgM，全部病例结果均阳性。肺部并发症的诊断标准，①发热、咳嗽、气短、咯血、呼吸困难或血性泡沫痰。②肺部有阳性体征，叩诊浊音、呼吸音减弱、湿音、哮呜音、胸膜摩擦音。③胸部影像检查异常，肺纹理改变、肺野改变、横膈升高、胸膜改变。早期改变为间质性肺水肿，肺门血管影增粗，肺血管分支增粗、模糊，双肺可见斑点状或片状毛玻璃样阴影，分布可不均匀，两侧可不对称。进一步发展为肺泡性肺水肿，有斑片状及融合影像，并常合并肺出血，融合成片状。胸腔积液:CT图像上可以发现100 ml以下的积液。④血气分析异常或肺功能改变。⑤除外合并原有肺心疾患。

1.3 统计学处理 组间构成比采用χ2检验，组间均数比较采用t检验。临床症状及体征患者主要症状为发热50例，咳嗽23例，胸闷气短35例，呼吸困难35例，胸痛5例，咯血及痰中带血8例，血性泡沫痰8例。主要肺部体征为肺部叩诊浊音48例，呼吸音减弱48例，湿音23例，哮鸣音2例，胸膜摩擦音2例。影像学表现全部病例均有异常χ线表现，两肺纹理增粗、增多、模糊，两肺中下野小片状模糊影50例，肺门增大20例，少量胸腔积液12例。B超示心包积液5例，24例作胸部χ检查表现为间质性肺炎征象，肺内血管边缘模糊，可见肺泡间隔增厚所致的细线形影。

1.4 主要临床类型原发性肺水肿35例次，尿毒症肺14例次，ARDS 9例次，继发性肺部感染6例次，心源性肺水肿16例次，弥漫性肺泡出血(DAH)17例．

2 结果

本组HFRS患者中，合并肺损害者52例(75.36%)，其中轻型HFRS患者合并肺损害3例(14.28%);中型合并肺损害30例(90.90%);重型合并肺损害15例(100.00%)。轻型HFRS患者肺损害较中、重型为轻，中、重型间无明显差别。轻型较中型(χ2=50.135，P ＜0.005)及重型(χ2=21.143，P ＜0.005)，肺损害发生率低，差异有非常显著性;而中、重型肺损害发生率差异无显著性(χ2=0.81，P＞0.05)。轻型HFRS患者肺功能恢复时间较中型及重型者短，中型及重型患者肺功能恢复时间无明显差异。各型HFRS并肺损害患者肺功能恢复时间轻型为(6.3±1.8)d，中型为(14.2±2.1)d，重型为(17.2±3.8)d，轻型肺功能恢复时间较中型(t=2.355，P＜0.01)及重型(t=4.740，P＜0.01)为短，差异有显著性，而中型与重型肝功能恢复时间无明显差异(t=1.217，P＞0.05)。全部69例合并肺损害的HFRS患者，除4例死亡外，其余65例均在21 d内痊愈出院，无慢性病例发生。

3 讨论

发病机制及病理特点决定了HFRS可表现为全身多个器官功能障碍，或以某一个器官损害为主。当EHFV进入人体后随血流到达全身，病毒首先与血小板、内皮细胞和单核细胞表面的受体B，整合素相结合，然后进入细胞内以及骨髓、肝、脾、肺、肾及淋巴等组织，进一步增殖后再释放进入血流引起病毒血症，由于病毒感染和感染后引起的免疫反应导致细胞变性，坏死或凋亡及器官功能损害。本病的基本病变是小血管(包括小动脉、小静脉和毛细血管)内皮细胞肿胀、变性和坏死，导致血浆外渗使周围组织水肿和出血。HFRS肺部病理改变有充血、出血、水肿和继发感染，其肺部并发症的发生率约为60%，病死率为10.3% ～18.6%，本组肺部并发症发生率为75.36%，与文献报道的60%左右接近［1］。肺部并发症可发病于HFRS病程的不同阶段，少尿期发生率最高(35.1%)且严重。其发病机制可能为［2，3］:①病毒毒素及Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ，Ⅳl型变态反应致肺小血管损害。②各种细胞因子和介质对肺血管损害。③肾功能受损，水钠潴留，肺血管静水压升高。在本组肺损害患者中多于50%有发热、咳嗽、胸闷气短、呼吸困难、胸痛、咯血、血性泡沫痰等自觉症状，绝大多数有肺部阳性体征，临床类型复杂，有二种类型的并发症。影像学检查异常率高，因此，肺部并发症为HFRS患者最常见的直接死亡原因之一，临床类型复杂，因此对HFRS患者，要对患者肺部体征进行仔细的鉴别，以利于肺部并发症的早发现、早诊断、早治疗，从而降低病死率并改善预后，减少疗程。

［1］ 白宪光.流行性出血热的肺部并发症.中华传染病杂志，1993，11:38-40．

［2］ 李梦东.实用传染病学．第2版．北京:人民卫生出版社，1998:200．

［3］ 彭文伟.传染病学．第4版．北京:人民卫生出版社，1996:62．