单侧动眼神经麻痹28例临床分析

陈飞

动眼神经麻痹是临床常见的症状，可以是完全性或不完全性麻痹。本文分析的是2001年4月至2011年5月收住我科的单发的动眼神经麻痹20例，探讨其临床表现、病因和预后。临床资料共收集患者20例(男7例，女13例)。测定每个人的肝、肾功能、血糖或葡萄糖耐量试验、血脂、血粘度、血压。做影像学检查，CT 20例，MRI 14例，DSA 10例。由DSA证实的6例(30%)动脉瘤，3例动脉瘤部位在颈内动脉C1或C1、C2段，3例部位在后交通动脉，发病年龄在40～45岁有4例。反复发作性指动眼神经麻痹发作不止1次。非糖尿病性动脉硬化中1例甘油三酯高和血粘度高，有高血压病史10多年。这两例的CT和MRI示双基底节及脑干内多发缺血灶。动脉瘤中有1例死亡。

3 讨论

单发的动眼神经麻痹的临床表现已熟知，但病因和预后不同。从本文分析的20例看，主要的病因是动脉瘤、糖尿病、外伤、非糖尿病性动脉硬化和肿瘤。Roger N报道206例单发动眼神经麻痹的病因是肿瘤(25%)、动脉瘤(18%)、糖尿病(11%)、外伤(12%)、先天性(4%)、感染性疾病(2%)、非糖尿病性血管病变(11%)和不明原因(15%)。也可由甲亢、尿毒症、眼肌麻痹性偏头痛引起。骨髓瘤也可引起，这种患者是继发双侧的动眼神经麻痹，经过放射和化学治疗，15个月后症状恢复。甚至有报导脊肌萎缩症的1例儿童也伴有动眼神经麻痹。说明变性疾病累计范围的广泛。不能解释确实病因的病例则可以是动眼神经本身的感染或DSA也检查不出的血管病变。有报道称可能是自限性肠道病毒引起，这些病毒在脑脊液中培养不出，可能是柯萨奇B4病毒。他报道的病例在3个半月后恢复。

动眼神经麻痹可以是糖尿病单神经炎的一种类型，可以是糖尿病的首发症状，有人认为可提示糖尿病控制不良。糖尿病发生第3对颅神经麻痹的发病年龄偏大。本文糖尿病组发病年龄56～75岁，平均67岁。DenielM等报道的发病年龄46～96岁，平均68岁。没有1例是完全性的瞳孔散大，瞳孔变化相差＜1 mm，他认为是区别于动脉瘤的特征。原因是糖尿病引起的动眼神经损害是缺血性的。RogerN认为糖尿病性的仅见于成人，眼肌麻痹可部分性或完全性的，1～2 d症状达高峰。症状出现后，一般头痛就会消失。Lazzaroni F报道44例中单发的动眼神经麻痹占38%。本文中糖尿病组有3例是动眼神经麻痹。

头痛、有无高血压、发病快不是诊断动脉瘤的依据。有报道糖尿病组发生症状伴头痛90%。本文糖尿病组71%的患者也有头痛。动脉瘤发病年龄比较轻，4例发病年龄在40～50岁，发生完全性的动眼神经麻痹比例高，反复发作型占动脉瘤组的1/2，其中1例合并蛛网膜下腔出血。引起动眼神经麻痹的原因可能是动脉瘤渗血成本身的急性扩张、压迫或牵拉、黏连神经。J Suzuki报道694例依靠脑血管造影证实并做手术的动脉瘤，其中68例(9.8%)是单发的动眼神经麻痹。动脉瘤所在的部位:ACOMA 2例，ICA 62例，MCA 2例，ACA 2例，VBA 2例。在ICA部位多(90%)动眼神经麻痹出现大部分发生在动脉瘤破裂的当天。因此，动眼神经麻痹是指示动脉瘤的重要症状。本文10例接受DSA，6例发现动脉瘤，ICA 3例(50%)。Janthan D主张MIA也是发现动脉瘤的好方法，阳性率＞95%。虽然DSA的死亡率是低的，但终究是创伤性的方法。

手术后症状的恢复决定麻痹出现与手术的时间间隔及手术前损害的程度。J suzuki报道一般是睑下垂恢复，然后是眼球活动和瞳孔扩大恢复。手术是使症状恢复较有效的方法，且要在发病后2周内进行才有利。他追踪的患者74%恢复，有1例在2年后恢复。本文6例动脉瘤中1例死亡，5例不恢复，也说明手术的重要性。

外伤引起的动眼神经麻痹不易恢复。有报道20例外伤中16例有永久性损害。

综合上所述，各种病因引起的动眼神经麻痹预后不同，反复发作型、完全性的动眼神经麻痹者必需作DSA检查，尤其在40～50岁年龄段。尽早明确病因，动脉瘤的早期手术是决定预后的关键。

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