11例带血管蒂的腓骨瓣移植及锁定钛板内固定治疗胫骨骨缺损骨不连的临床分析

由宏博 丁洪忠 李志宏

高能量损伤下的胫腓骨中下段骨折后因其解剖学特殊，骨折处血供不良，再加上局部软组织条件差及治疗不当等因素影响，容易发生骨折延迟愈合或骨不连，严重影响下肢功能。以往手术时多应用自体髂骨移植、人工骨移植及自体髂骨和人工骨混合移植，仍会继续出现骨不愈合或延迟愈合，尤其是在较长段骨缺损的情况下。2002年1月至2012年12月，我院采用带血管蒂的腓骨瓣移植及锁定钛板内固定治疗胫骨骨缺损骨不连11例，疗效良好。报告如下。

1 临床资料

一般资料:本组男10例，女1例;年龄23～58岁，平均30.5岁。均为胫腓骨中下1/3处粉碎性骨折。致伤原因:交通事故伤9例，重物砸伤2例。其中根据按X线表现分类其中肥大型2例，萎缩型6，假关节型3例。发生骨不连至本次手术时间6～16个月，平均9.3个月。

2 手术方法

2.1 骨不连病灶清理 腰硬联合麻醉满意后，先于患肢胫前纵切口，显露胫骨骨缺损及不连处，切除硬化骨及瘢痕组织，凿通骨髓腔[1]。测量骨缺损的长度。于胫前肌及踇长伸肌间隙处寻找到胫前动脉和伴行同名静脉。

2.2 切取腓骨瓣[2]患者半侧卧位，沿腓骨后外侧做纵行切口，切口自腓骨小头后缘向下至小腿中、下1/3处，上缘斜向腘窝，切开侧后筋膜，向前上推开腓总神经，加以保护，再于腓骨长肌及比目鱼肌间隙进入，切断比目鱼肌的起点，在胫后肌后方踇长屈肌上内侧寻找并分离腓血管到起始部，于血管浅面切开踇长屈肌肌腹和胫后肌，在腓骨的附丽部保留足够的肌袖约0.5～1 cm，上下部分尽可能将腓骨及骨膜与肌肉组织锐性分离，显露腓骨后面和外侧面，以腓骨中上1/3为中心，根据缺损长度，取下腓骨瓣。

2.3 骨折的复位及固定。复位骨折同时取腓骨瓣，放置在骨缺损处，另外取髂骨骨柴条包绕于缺损处，再应用解剖锁定加压钛板固定折端，应用7-0无损伤显微缝合线吻合动、静脉于胫前动、静脉上，再逐层缝合。

3 结论

11例患者移植后均成活，其中摄片见骨痂开始形成约为1～2个月，骨折端愈合在8～12个月。肢体功能评价，参照Enneking系统[3]，本组11例中1年后评分5人＞90%，3人＞80%，1人＞70%，1人＜60%

4 讨论

切取骨瓣时有观点认为保留腓骨周围0.5～1 cm肌袖，其实完全不用保留如此多的肌肉组织，我国大多数人的滋养动脉、和弓形动脉在腓骨中上1/3进入，可以保证血供，仅在此处保留适当软组织，其余周围尽可能切除肌肉组织，保留骨膜层即可，过多的肌肉组织反到不利于在腓骨周围植自体骨柴。

此手术由于移植后的骨瓣为带血运，生长成骨不成问题。再加上固定方式为坚强内固定，所以根本不需要将腓骨切取时再在比缺损长度两端再各长出1～2 cm，本组全部切取与缺损相应长度，后应用加压锁定内固定加强了固定，未见一例移植后的腓骨移位。同时有关报道将移植的腓骨插入胫骨髓腔，本组所有切取的腓骨外径均较胫骨髓腔直径宽，实际操作时根本不可行，无法插入。

由于为内固定，相比以往外固定架固定术发生感染机会降低。Rommen等报道外固定架固定轻度感染9.4%，严重4%;而Rannadier等报道高达25%，本组内固定后没有出现感染的患者。这可能与没有和外界长期相通有关。

坚强内固定可以防止不稳定造成吻合区血管痉挛的机率，促进水肿的吸收及炎症的消退。本组应用锁定加压钛板组织相容性好，排异反应轻，移植骨成活率明显提高。

[1]康新锋.带血管蒂腓骨骨膜移植修复胫骨缺损.骨与关节损伤杂志，2001(03):257-260.

[2]胥少汀，葛宝丰.实用骨科学.第4版.北京:人民军医出版社，2012:2424-2428.

[3]Enneking WF，DunhamW，Gebhardt MC，et al.A system for the functional evaluation of reconstructive l system.Clin Orthop，1993，(286):241-246.