通窍利水醒脑汤结合高压氧治疗重型颅脑损伤256例临床疗效观察

刘常权 黄金格 朱金华 高艳平 李征 屈波

重型颅脑损伤是颅脑损伤中较严重的一种，在我国发病率较高，临床表现为严重的意识障碍、语言及肢体功能障碍等多种形式，临床治疗方法较多。2008年8月至2012年8月，我们收治重型颅脑损伤患者256例，均在早期应用通窍利水醒脑汤结合高压氧促醒治疗，对其资料进行回顾性分析，结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 256例重型颅脑损伤患者中，男175例，女81例;年龄6～82岁，其中﹤19岁39例;20～59岁125例;﹥60岁92例。伤后即持续昏迷165例;“中间清醒期”后再出现昏迷91例。双侧瞳孔散大31例;一侧瞳孔散大105例。伤后GCS 3分31例;GCS 4分67例;GCS 5分53例;GCS 6分34例;GCS 7分30例;GCS 8分41例。所有患者伤后早期均在专职神经外科医师、ICU病房进行有效的监护和治疗。256例患者中，行开颅血肿清除+去骨瓣减压术161例，单纯去骨瓣减压手术48例，余47例行保守治疗。

1.2 方法 在256例患者中随机分两组，其中一组为采用通窍利水醒脑汤结合高压氧方法的治疗组134例;另一组单纯用西药(降颅压、促清醒、抗感染等方法)治疗的对照组122例。治疗组中行开颅血肿清除去骨瓣减压术87例，单纯去骨瓣减压术24例，保守治疗23例;对照组中行开颅血肿清除去骨瓣减压术74例，单纯去骨瓣减压术24例，保守治疗24例。治疗组所有患者均在第7天开始鼻饲通窍利水醒脑汤(方剂:赤芍 15 g、川穹20 g、红花 10 g、丹参30 g、石菖蒲10 g、竹茹6 g、薄荷 3 g、泽泻 30 g、云茯苓 15 g、土元 10 g、地龙 10 g、甘草10 g、麝香0.2 g)，日服一次，每次200 ml，持续三周。同时无高压氧禁忌证者采用高压氧治疗，1次/d，持续60 d。其中256例重度颅脑损伤长期昏迷患者，治疗组总有效率达到了93.5%，明显高于对照组的82.5%。采用通窍利水醒脑汤结合高压氧的方法治疗重型颅脑损伤，缩短了患者的昏迷时间，减少很多并发症的出现，提高了治疗效果，从而减少患者致残率及死亡率。

2 结果

在256例重型颅脑损伤长期昏迷患者中，185例苏醒(72.9%)。①苏醒成功率与昏迷时间的关系:138例昏迷1～3个月的患者，99例苏醒(71.9%);75例昏迷4～6个月的患者，36例苏醒(48%);43例昏迷﹥6个月的患者，11例苏醒(25.5%)(P＜0.05)。②苏醒成功率与原发脑干损伤的关系:在153例原发脑干损伤患者中，苏醒成功86例(56.2%)，另103例无严重原发脑干损伤的患者中苏醒79例(77%)(P＜0.05)。③苏醒成功率与脑疝的关系:83例双侧瞳孔散大的患者，苏醒37例(45%);143例一侧瞳孔散大并苏醒98例(69%);其他40例瞳孔正常的患者苏醒30例(75%)(P＜0.05)。④苏醒与GCS评分关系:140例GCS 3～5分的患者，74例苏醒(53%)，116例 GCS 6～8分患者中苏醒86例(74%)(P＜0.05)。⑤苏醒成功率与年龄的关系:39例﹤19岁患者中，33例苏醒(87%);125例20～59岁的患者中，苏醒83例(66%)，92例﹥60岁的患者中，苏醒21例(22.8%)(P＜0.05)。

3 讨论

3.1 本组256例重型颅脑损伤长期昏迷患者的临床资料表明，经过通窍利水醒脑汤结合高压氧促醒治疗后，有161例患者恢复意识，其中大部分患者在昏迷3个月内苏醒。资料进一步分析表明，长期昏迷的患者能否苏醒，取决于患者是否有原发脑干损伤、脑疝、伤情、年龄及伤后就医时间等多种因素。

3.2 通窍利水醒脑汤由赤芍、川穹、红花、丹参、石菖蒲、竹茹、薄荷、泽泻、云茯苓、土元、地龙、甘草、麝香组成。有清热开窍镇心安神作用。其中麝香、石菖蒲开窍醒神、活血消肿止痛;土元、赤芍、红花、丹参清热凉血、活血祛瘀、通经安神;丹参、云茯苓养血宁心安神;川穹活血行气祛风止痛;地龙、泽泻清热息风通络、利水渗湿;薄荷疏散风热;竹茹清化热痰除烦止呕;甘草补脾益气润肺止咳缓急止痛。现代研究表明麝香含各种甾醇，具有兴奋中枢神经，强心利尿促进腺体分泌的作用。通窍利水醒脑汤临床应用于清热解毒，镇惊开窍，主治高热不退、烦躁不安、神昏谵语、浊痰壅盛等症。治疗组病例均采用通窍利水醒脑汤治疗。

3.3 改善病灶区脑组织缺氧，减轻脑水肿，降低颅内压力。早期HBO能降低颅脑损伤患者血浆内皮素，改善MCA血流速度，降低血管阻力，迅速改善脑损伤后血管痉挛及脑缺血、缺氧所致的继发性脑水肿，脑肿胀。促进血肿吸收，HBO下脑血管收缩，对抗毛细血管扩张，减少渗出，提高血氧张力，促进脑细胞的新陈代谢，引起红细胞类脂质的过氧化作用，产生溶血机制，使血肿早期有溶蚀破坏作用，对血肿的机化作用增强，有利于血肿离解成微小碎片，从而加速血肿的吸收。HBO能活化无效的神经元。无效的神经元即在缺血半影区内代谢不活泼和无电位活动，但尚存活。通过HBO纠正缺氧，促进代谢而恢复电位活动。HBO可促进侧支循环的形成，保护损伤病灶周围的缺血半影区的神经细胞。可增加脑干及网状结构激活系统供血量，刺激上行网状系统的兴奋，有利于改善觉醒状态，促使昏迷患者苏醒。目前，临床采用的促醒方法缺乏严格随机双盲对照研究，所以各种促醒治疗方法的确切疗效难以肯定。但世界各国神经外科医师没有放弃努力，仍坚持综合促醒治疗。期望促使长期昏迷患者[1]。目前，国内外对长期昏迷患者综合治疗，包括下列措施:首先，预防各种并发症是长期昏迷患者苏醒的基本条件，尤其要注意防治肺部感染、营养不良、高热和癫痫的发生;其次，促醒药物的应用[2]，主要为①精神兴奋剂，如甲氯芬脂。②阿片受体拮抗剂，如纳洛酮。③清除脑自由基类，如依达拉奉。④钙离子拮剂，如尼莫通，此药可解除颅底血管痉挛，改善微循环。第三，积极治疗交通性脑积水，一旦发生交通脑积水、脑室进行性扩大、无明显脑萎缩者，尽早行脑室腹腔分流术，可取得理想的促醒效果[3]。第四，高压氧是目前用于长期昏迷促醒行之有效的方法之一，颅脑损伤一旦伤情平稳，应尽早接受高压氧治疗，疗程通常为30～90 d左右。虽然采用各种促醒手段，促使患者苏醒，但仍有超过80%的患者存在严重的功能障碍，如瘫痪、语言障碍、记忆功能障碍、情感障碍。要根本改善长期昏迷患者的生存质量和远期疗效需医务工作者继续努力。

[1]江基尧，朱诚.现代颅脑损伤学.上海:第二军医大学出版社，1999:473-477.

[2]全国多中心双盲临床研究课题组.盐酸纳洛酮治疗急性颅脑损伤病人随机双盲多中心前瞻性临床研究.中华神经外科杂志，2001，17(2):135.

[3]袁小勇，陈子祥.脑外伤后脑积水脑室腹腔分流的意义.现代中西医结合杂志，2008，17(22):3478.