新生儿完全性大动脉转位的手术护理配合

齐萍 郭荣 费璇 王文静

完全性大动脉转位(D-TGA)为常见的紫绀型先天性心脏病之一，其发病率仅次于法洛氏四联症，占先心病总数的7%～9%。患儿出生后多伴有严重的低氧血症，绝大部分患儿必须及时手术，否则30%的D-TGA新生儿在出生后1周内死亡，50%左右在1个月内夭折[1]。我院心脏中心自2006年9月至2012年10月共完成新生儿大动脉转位手术23例。现将手术配合、护理体会报告如下。

1 临床资料

全组男23例，女11例;年龄为2～27 d，平均 (8.3±2.5)d;体重2.8～4.3 kg，平均(3.3±0.63)kg。D-TGA 合并动脉导管未闭(PDA)和卵圆孔未闭(PFO)22例，D-TGA合并PDA和室间隔缺损(VSD)7例，D-TGA合并VSD和房间隔缺损(ASD)5例。所有病例均经过超声心动图确诊为D-TGA，在全麻低体温体外循环下行switch术以及PDA切断缝合术和/或VSD、ASD修补术。术中体外循环时间为95～210 min，平均(125±21.7)min，手术配合顺利。1例TGA+PDA患儿，因左心发育不良，反复尝试不能脱离体外循环，术中死亡。其余患儿安返CCU，其中延迟关胸5例。

2 手术室护士配合

2.1 巡回护士配合

2.1.1 准备通路，精确记录出入量 常规于术前1 d访视患儿及家属，并赠送“术前访视温馨提示卡”。协助病房护士建立良好通畅的外周静脉通路，保留静脉留置针，便于进行术前补液和麻醉医师快捷用药。若怀疑原有外周静脉通路不通畅，在患儿麻醉后，必须于其上肢或头部另建立新的静脉通路，保证术中用药或补液通畅。为了更精确的记录出入量，我们采用新生儿吊桶输液，同时将新生儿吊桶改装成为尿桶以便精确记录尿量。

2.1.2 体位准备 患儿取仰卧位，在头部、肩胛部、臀部等容易受压部位的骨隆突处垫好硅胶垫，对于比较瘦弱的新生儿可以在臀部贴好防褥疮贴。抬高胸部约10°左右，利于术中充分暴露心血管，双上肢平放于身体两侧，妥善固定。摆放体位过程中注意保护各种插管，勿使其拖出或弯曲受压。电刀负极板选择新生儿专用负极板，紧密黏贴，防止灼伤皮肤。为避免无菌敷料单产生的重力压迫使监测出现误差，患儿安放血氧饱和度探头的手或脚置于血氧保护套内，(我们用废弃的250 ml生理盐水塑料瓶，剪掉前口，胶布粘贴边缘)。

2.1.3 保温措施 新生儿体温调节机制不健全，体表面积比成人相对大，皮下脂肪少，体温易受环境温度影响。若持续处于低温状态会引起心率减慢、血压下降及各种心律失常，重者可引起室颤[2]。因此，在手术期间采用灵活的保温措施尤其重要。在患儿进入手术间之前，将室温度升至25℃ ～26℃，体外循环降温过程中将室温降至18℃ ～20℃，体外循环复温后再将室温升至25℃ ～26℃。同时联合使用新生儿控温毯，在进行麻醉操作和建立动静脉通路时，将新生儿控温毯温度调至43℃，手术开始后调节为38℃，体外循环降温时停止使用控温毯，复温时再次打开控温毯并将温度提高至43℃，便于术后复温和保温。

2.1.4 输血配合 新生儿凝血机制尚未发育完善，经过长时间深低温体外循环后，凝血功能进一步恶化[3]因失血过多引起体液失衡。这期间巡回护士应做到以下几点:①术前遵医嘱准备血制品，提前做好严格的输血前核查工作。②严密监测生命体征，随时配合麻醉医师，为患儿输注相应的血制品以维持循环稳定。所有血制品在输注之前均需加温至37℃，避免直接输注大量冷库血引起患儿体温迅速降低，导致凝血功能进一步恶化或引起室颤等严重并发症。

2.1.5 术后转运准备 转运前备好远红外床并预热，确保便携式监护仪、简易复苏囊及液体微量泵功能正常，备好转运氧气瓶保证供氧，并提前通知监护室工作人员做好接收患儿准备。

2.2 器械护士配合

2.2.1 手术操作的配合 器械护士必须了解手术过程和难点，提前备好手术所用的精密器械和缝线，配合手术医师进行各项操作。D-TGA患儿年龄小，室缺位置较为特殊，术野难以暴露，补片较为困难，器械护士应准备合适的笔式持针器、精细镊子及6/0Prolene线、大小合适的涤纶片和四格宽度的长涤纶垫片，配合手术医师进行加固缝合，防止缝线撕脱。移植冠状动脉时，应提前备好各种型号角度的精细剪刀(前向剪、回头剪)以及冠状动脉刀、针式电刀头等手术器械，还应准备好型号合适的冠状动脉探条，用于游离冠状动脉并探查内径的大小。为保证主肺动脉通畅，防止术后右心功能不全，吻合大动脉时多采用7/0Prolene线连续缝合，心包补片修复取冠状动脉造成的主动脉根部缺损亦用7/0Prolene线。新建主动脉吻合完毕后，在开放阻断前一般需在其表面涂抹生物蛋白胶预防出血，也应提前做好准备。

2.2.2 自体心包片的处理 手术常规留取自体心包片，用于修补原主动脉根部冠状动脉缺损处，形成新建主肺动脉根部。器械护士的职责之一包括妥善处理自体心包片，先将留取的自体心包平铺于纱布上并放置于弯盘内，然后用0.6%戊二醛均匀喷涂、固定15 min，再用生理盐水反复冲洗五遍，并将手套上的戊二醛残留液一同冲洗干净，保持心包平整挺括。

2.2.3 延迟关胸配合 新生儿完全性大动脉手术复杂，体外循环时间较长，常合并严重的心肌水肿和肺水肿，常规关胸会导致心脏组织受压、心排血量减小，影响循环稳定，此时需要延迟关胸[4]。本组有5例延迟关胸病例，我们利用2 ml注射器及心包引流胶皮管制成两个小撑子，支撑于劈开的胸骨中间，使其不压迫心脏，然后用5/0Prolene线将进口人工皮肤缝合于皮肤切缘以保护切口。

3 体会

D-TGA患儿一般出生后病情危急，必须得到及时治疗方能存活。Switch手术是目前治疗D-TGA的最理想的手术方式，但由于其手术复杂，精细程度高，对外科技巧要求很高，也给手术室护理工作提出了更高的要求，需要有经验丰富的专科护士来配合完成[5]。术中精心的护理以及与医生的默契配合是手术顺利进行的重要保障。

[1]刘迎龙.小儿心脏外科监护学.北京:科学出版社，2009:252.

[2]李双梅，谢庆.婴儿深低温体外循环的护理.现代护理，2006，12(26):2052.

[3]李春琦.12例新生儿行完全性大动脉调转术的护理配合.中华护理杂志，2008，8(8):750.

[4]张玉龙，李仲智，李晓峰.延迟关胸在小儿心脏外科应用的经验.中国体外循环杂志，2007，5(1):20-22.

[5]姚建爱，陈秋丽，鲍赛君.完全性大动脉错位患儿行大动脉转换术的术后监护.中国实用护理杂志，2006，22(10):80.