汗证从湿论治验案6则

徐伟刚 钱振萍 朱郑杰

（象山县第一人民医院，宁波市第四医院，浙江 象山 315700）

一系列汗液外泄失常的病证称为汗证，以自汗、盗汗为常见，另可见脱汗、战汗、黄汗。张景岳认为自汗属阳虚，盗汗属阴虚是就其多数而言，“此其大法，固不可不知也”。但“自汗，盗汗亦各有阴阳之证，不得谓自汗必属阳虚，盗汗必属阴虚”。此论基本涵盖了汗证的辨证要领。然《丹溪心法·自汗》说：“自汗属气虚，血虚，湿，阳虚，痰。”[1]695《景岳全书·汗证》中云：“湿气乘脾者，亦能作汗。……若热湿胜者，但去其火而湿自清，宜用前阳证之法……”[2]《中医内科学》教材将汗证辨证分型为肺卫不固、营卫不和、心血不足、阴虚火旺、邪热郁蒸五型，其中邪热郁蒸型包含有湿热内盛病因[1]698。笔者在多年中医内科临床工作中，发现湿阻汗证病例屡见不鲜，且除了常见的湿热汗证外，尚见寒湿、风湿、暑湿、痰湿、湿瘀等，今选验案6则，略述浅识体会，供同道参考。

1 寒湿汗证案

陈某，男，65岁。2001年12月1日初诊。

患者反复自汗盗汗2年，1周前始突然恶寒发热，予西药抗炎输液治疗后，现微恶寒，周身汗出，伴见头胀微痛，昏重若裹，身困肢楚，脘痞纳呆，口黏泛恶，渴不欲饮，尿少色清，大便稀溏，舌质淡、苔白腻，脉浮细而濡。前医曾用益气固表、收敛止汗方，诸症未减。故思苔腻纳呆、身困肢楚乃湿困之象，又兼恶寒头痛，辨证属外感寒湿。治宜解表化湿。方用藿朴夏苓汤加减。处方：

藿香 12g，佩兰 12g，苍术 10g，厚朴 10g，制半夏10g，苏叶 10g，荆芥 10g，泽泻 10g，苦杏仁 10g，飞滑石（包）15g，白豆蔻（后下）6g，生薏苡仁 30g，茯苓15g。7剂。常法煎服。

服药后诸症霍然，唯舌苔白腻略减，守原方去苏叶、荆芥，再进7剂。1年后随访，自汗盗汗未复发。

2 湿热汗证案

王某，男，42岁。2010年9月18日初诊。

患者嗜好烟酒20余年，好食海鲜、辛辣厚味。1月前因工作劳累，作息无序，烟酒过度，而致日间汗出，通身如浴，动则尤甚，伴头重脘痞，纳谷不馨，神疲乏力，心烦，大便溏而不爽，小便色黄，舌红、苔黄厚腻，脉濡数。辨证属湿热内蕴，气机不畅，热迫津液外泄。治宜清热利湿，宣畅气机。方用三仁汤加减。处方：

厚朴 10g，陈皮 10g，杏仁 10g，泽泻 10g，淡竹叶10g，黄芩 10g，藿香 12g，佩兰 12g，苍术 10g，黄连6g，通草 6g，白豆蔻（后下）6g，飞滑石（包）15g，生薏苡仁30g，茯苓15g，葛花6g。7剂。常法煎服。

服药后，汗出骤减，余症有缓，唯纳食不馨，更衣偏溏，舌淡红、苔薄腻，脉濡滑。守方去黄芩、黄连，加鸡内金10g、谷麦芽（各）30g健脾开胃。继进7剂，诸恙悉平。嘱清淡饮食，戒烟酒，半年后随访，未复发。

3 风湿汗证案

李某，女，58岁。2005年11月20日初诊。

患者反复自汗盗汗1年余，已服益气固表、滋阴敛汗类中药30余剂，迄今罔效。有类风湿关节炎病史10年，长年服用激素及免疫抑制剂。刻诊：遍体汗出，盗汗尤甚，头重如裹，肢体困倦，纳呆口腻。伴见双手多处掌指关节，指间关节畸形、肿痛，上肢关节游走疼痛。舌淡、苔薄白腻，脉濡缓。辨证属外感风湿。治宜袪风除湿。方用藿香正气散合防风汤加减。处方：

藿香 12g，陈皮 10g，茯苓 15g，厚朴 10g，苍术10g，白豆蔻（后下）6g，生薏苡仁 30g，制半夏 10g，防风 10g，羌活 15g，白芷 10g，川芎 10g，桑枝 10g。7剂。常法煎服。

服药后，盗汗即大减，醒后但头额汗出，内衣不湿；头重如裹，肢体困倦，纳呆口腻，自汗及上肢关节游走疼痛等症亦俱减；唯双手关节畸形、肿痛如初。守方再进21剂，除关节畸形外诸症悉除。嘱长年服用尪痹片。随访2年，自汗盗汗未复发，激素停用，关节畸形未加重。

4 暑湿汗证案

张某，女，45岁。2007年6月5日初诊。

患者5年前无明显诱因，夜间睡后汗出浸衣，醒后汗止，恶风畏寒。前医按阴虚内热、营卫失和治疗，服之汗止，停药又汗，再服再止，旋止旋作，乃怠于治疗。后每逢梅雨季节，盗汗即作，梅雨过后，盗汗则减。刻诊：寐后汗出濈濈，醒则汗收，周身感寒，伴发热困倦，头晕目眩，胸闷腹胀，肢酸咽肿，口臭，小便短赤，大便干结，舌红、苔薄黄腻，脉滑数。辨证属暑湿内蕴，迫津外泄而多汗。治宜清暑化湿。方用甘露消毒丹加减。处方：

飞滑石（包）15g，绵茵陈 15g，藿香 12g，佩兰12g，石菖蒲 10g，黄芩 10g，连翘 10g，薄荷（后下）10g，厚朴 10g，苍术 10g，射干 6g，茯苓 15g，白豆蔻（后下）6g。7剂。常法煎服。

服药后，汗出大减，余症有缓。守方叠进7剂，诸症悉平，且多年口臭顽疾得除。随访2年，均未见梅雨季节汗证再发。

5 痰湿汗证案

李某，男，78岁。2011年1月15日初诊。

患者反复盗汗3年，有慢支肺气肿病史10年。因反复咳嗽咳痰气急1月，加重3天入院。经西医抗炎止咳解痉平喘治疗，咳嗽咳痰气急症状缓解，但盗汗反复并加重，邀呼吸内科会诊。刻诊：形体肥胖，询有嗜烟酒海鲜史。寐中汗出，遍身皆湿，湿衣黏被，难以入眠，深以为苦，咳白沫样稀痰，脘闷不舒，纳呆腹胀，舌苔白厚腻，脉濡滑。辨证属痰湿内阻，脾失健运。治拟燥湿化痰，降气平喘。方用二陈汤合平胃散加减。处方：

制半夏 10g，陈皮 10g，茯苓 15g，苍术 10g，厚朴10g，苦杏仁 10g，生薏苡仁 30g，白扁豆 10g，砂仁、白豆蔻（后下）各 6g，苏子 10g，白芥子 6g，莱菔子10g。7剂。常法煎服。

服药后，汗出明显减轻，续以原方再进7剂，余症减，盗汗悉除。随访半年，盗汗无复。

6 湿瘀汗证案

周某，女，42岁。2012年3月21日初诊。

患者10天前因子宫肌瘤于本院行子宫全切术，术后盗汗明显，大便干结，予玉屏风、黄芪生脉饮等对症治疗无效。刻诊：夜半汗出如洗，黎明汗止，寐则乱梦纷纭，心烦易怒，肢倦纳呆，口干不欲饮，更衣干结，舌质暗红、边有瘀斑、苔薄黄腻，脉弦涩。辨证属湿瘀互结，蕴滞生热，迫阴外泄。治拟清利湿热，化瘀通腑。方用三仁汤合血府逐瘀汤加减。处方：

藿香 12g，佩兰 12g，炒苍术 10g，厚朴 10g，飞滑石（包）15g，生薏苡仁 30g，苦杏仁 10g，白豆蔻（后下）6g，桃仁 10g，川芎 10g，赤芍 10g，丹参 15g，川牛膝 15g，益母草15g，火麻仁30g，虎杖30g。7剂。常法煎服。

服药后，盗汗骤减，更衣通调，余症得缓。续以原方叠进7剂，诸症悉除。门诊随访3月，盗汗、便秘无复，唯舌边瘀斑明显，嘱服血府逐瘀丸以善其后。

7 结语

湿阻所致汗证为临床常见，究其病因病机，不外内外因素，且其与脾胃关系尤为密切，因脾主运化，喜燥恶湿。浙江地处东南沿海，高温多雨，气候潮湿，易受邪侵，湿邪常犯人体，从体表、肌肤而入，湿邪侵犯肌表致使营卫不和，腠理疏松而致汗出。现代人生活水平提高，饮食多肥甘厚味，生冷海鲜，辛辣炙煿，损伤脾胃，脾胃不能正常运化，湿邪阻碍气机，不能升清降浊而致使水液输布失常而汗出。湿阻所致的汗证病位多在中焦脾胃，基本病机是湿邪阻滞中焦，脾胃受邪，升降失常，运化障碍。脾为湿土，其性喜燥恶湿，而湿属于阴邪，其性黏腻重浊。湿邪阻滞中焦脾胃，则脾被湿所困，脾胃不能升清降浊，脾胃运化失职。水津亦不能转输，脾主肌肉，湿困肌肤则见头身困重。湿邪黏腻较难迅速去除，阻遏气机，故在汗出较多的同时，可见头重身困，倦怠乏力，纳呆，胸脘痞闷，舌苔白或黄腻，脉象以濡缓或濡细为主。对于临床汗证患者予益气固表，滋阴敛汗，调和营卫之法无效时，治宜审查内外，知常达变，四诊合参，详辨病史及舌苔脉象，不可一味见汗止汗，见汗补虚。笔者选用六则病案，虽有寒湿、湿热、风湿、暑湿、痰湿、湿瘀之分，但大法总以化湿为主，辅以解表、清热、祛风、清暑、化痰、活血之法。方用三仁汤、平胃散为主，药选苍术、厚朴为君药，辅以藿香、佩兰、三仁（杏仁、蔻仁、薏苡仁）、制半夏、茯苓等随证加减，在前医经验上，未选一味如浮小麦、麻黄根、煅龙牡、五味子、穞豆衣、瘪桃干、糯稻根之类收敛固涩剂（以免闭门留寇，妨邪外出），而应手取效，充分体现了中医学辨证论治、治病求本的精髓。

[1] 周仲瑛.中医内科学.北京：人民卫生出版社，2008

[2]张介宾.景岳全书.上海：第二军医大学出版社，2006：7