《伤寒论》治渴法临床运用3则

杨占清 秦 亮

（1.康保县土城子中心卫生院，河北 康保 076650；2.张家口市桥西区人民医院，河北 张家口 075000）

口渴是临床常见症状，见于多种疾病，不少患者以口渴为主诉而就诊。《伤寒论》中与口渴有关的条文多达50余条，其中以口渴为主症的条文就有33条，约占全书条文的十分之一。笔者通过对《伤寒论》渴证的研读整理，概括为清热生津（热盛津伤）、化气行水（水蓄下焦）、温阳蒸化（肾阳衰微）三大治法，并在临床实践中灵活运用以治疗口渴，获得了较好的疗效，兹列举验案3则如下。

1 热盛津伤口渴

张某，男，5岁。2011年8月5日初诊。

患者素体虚弱，入夏以来，发热不退20天。曾应用抗病毒药物、抗生素、退热药等治疗，效果欠佳。症见：面红目赤，神疲体倦，身热汗出，口渴频饮，食欲不振，大便干结。舌红少津，苔黄而燥，脉大而芤。体温39.2℃，X线胸片、心电图显示正常，血、尿、便常规及肝、肾功能等检验均显示正常。证属暑伤肺胃、气阴两伤，治宜清热益气、养阴生津，方以白虎汤加人参汤化裁。处方：

石膏 20g，知母 9g，甘草 6g，粳米 9g，西洋参 5g（另煎和服），沙参9g。3剂，每日1剂，常法煎服。

二诊：上述症状均明显好转，体温早、晚37.2℃，午后37.8℃。原方去石膏、知母，加地骨皮9g、银柴胡6g，续服3剂而愈。

按：《伤寒论》26条：“服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。”又《金匮要略·痉湿暍病脉证治第二》：“中热者，汗出恶寒，身热而渴，白虎加人参汤主之。”提示本方证之病机为阳明热盛，气阴两伤。本案病发于盛夏之季，暑气行令，体虚感之，暑为阳邪，热炽阳明气分，阳明经热蒸腾于外，故身热、面红目赤；暑热内蒸，迫津外泄，故汗出、口渴频饮；汗泄太多，伤津耗气，故神疲体倦；阳邪灼耗，胃阴亏损，肠津不足，影响胃之受纳与大肠之传导，故食欲不振、大便干结；舌红少津，苔黄而燥，脉大而芤为热盛津伤之象。暑入阳明，热蒸于内而亢盛于外，内外俱热，故治以白虎汤清暑泄热，透邪外达。吴鞠通说：“白虎本为达热出表”，若阳明经气过盛而津气耗伤者，则须于清热中佐以益气生津之品，可用白虎加人参汤。凡伤寒化热传阳明之经，温病邪传气分，皆能出现本证。方中以石膏为君，取其辛甘大寒，以制阳明内盛之热；以知母苦寒质润为臣，一以助石膏清肺胃之热，再以借苦寒润燥以滋阴；以甘草、粳米既能益胃护津又可防止大寒伤中之偏，人参改西洋参可益气生津、养阴清热，共为佐使药。《医学衷中参西录》：“西洋参性凉而补，凡欲用人参而不受人参之温者，皆可以此代之。”沙参甘微寒能清肺热、补肺阴、益胃津，善治热病伤津、舌干口渴、食欲不振。二诊，诸症明显好转，体温下降，阳明经邪热大势已去，故去石膏、知母大寒质润之品，而加甘淡微寒之地骨皮、银柴胡以清退虚热。药证相合，热清津生，而病告愈。

2 水蓄下焦口渴

刘某，女，56岁。2012年8月12日初诊。

患者诉昨日上午于田间劳作，因口渴贪饮凉水，下午天气骤变又冒风雨，当晚出现头痛、发热、吐泻。症见：头痛发热，烦渴欲饮，水入则吐，水样大便，小便短赤。舌质淡、苔薄腻，脉浮。体温38.5℃，血压：120/80mmHg，血常规显示白细胞计数：12×109/L，大便常规显示白细胞（++）。西医诊断：急性胃肠炎。证属外感寒邪、内停水湿，治宜散寒除湿、化气行水，方以五苓散加味。处方：

茯苓 10g，苍术 10g，猪苓 10g，桂枝 10g，泽泻15g，藿香10g。2剂，每日1剂，常法煎服。药后而愈。

按：《伤寒论》71条：“……若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之”；74条：“……渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之”。提示本方证之病机为太阳表邪未解，内传太阳之腑，以致膀胱气化不利，遂成太阳经腑同病之蓄水证。本案患者外感寒邪表证，故见头痛、发热；表邪未解，随经入腑，影响膀胱气化功能，故小便短赤；水蓄下焦，气不化津，水津不布，故烦渴欲饮；饮入之水，不得输布，故水入即吐；寒湿之邪，侵袭肠胃，传导失司，清浊不分，故水样大便。舌质淡、苔白腻，脉浮为外寒内湿之象。五苓散重用泽泻为君，取其甘淡性寒，直达膀胱，利水渗湿；臣以茯苓、猪苓之淡渗，增强利水蠲饮之功；因有表湿，故改白术为苍术既可燥湿健脾，又可祛风散寒除湿，表里兼顾；更佐以桂枝一药二用，外解太阳之表，内助膀胱气化；藿香性温而不燥，化浊又能发表，对暑月外感风寒，内伤生冷而致头痛发热、呕吐泄泻效佳。诸药合用，则气化水行，表解脾健，而蓄水留饮诸疾自除。

3 肾阳衰微口渴

贺某，男，72岁。2011年10月25日初诊。

患糖尿病3年，口服西药糖适平、二甲双胍缓释片。近1年来，渴饮、多尿症状加重，饮一溲一，日饮水量约9000mL，日小便次数15～20次。经多方就医，疗效不著。症见：口渴多饮，面色白而虚浮，形寒畏冷，纳呆腹满，小便清长。舌质淡、苔白干，脉沉细无力。尿常规显示：尿糖（++），空腹血糖：9.0mmol/L，血常规、肾功能、头颅CT检查均显示正常。西医诊断：2型糖尿病。证属肾阳虚衰，治宜温阳固摄，方以金匮肾气丸加味。处方：

熟地 20g，山药 20g，山萸肉 15g，茯苓 10g，丹皮10g，泽泻 10g，制附子 10g，肉桂 6g，覆盆子 20g，桑螵蛸15g。7剂，每日1剂，常法煎服。

二诊：渴饮、尿频明显减轻，日饮水量约5000mL，日小便次数8～10次。按前方续服7剂，另用乌梅浸水，少量频频漱口，渴饮、尿频近于正常。续以金匮肾气丸，每次1丸，每日2次，连续服用1个月，以善其后。并嘱其合理饮食，生活起居有度，定期复查血糖避免不良刺激。

按：《伤寒论》282条：“……虚故引水自救。若小便色白者，少阴病形悉具。小便白者，以下焦虚有寒，不能制水，故令色白也。”又《金匮要略·消渴小便利淋病脉证并治第十三》：“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。”提示本方证之病机为少阴里虚寒，不能蒸化津液。本案患者年事已高，患病日久，伤及肾阳，肾阳衰微，既不能蒸化津液以上润，又不能化气以摄水，故渴饮多尿，饮一溲一；下焦阳虚，寒邪上逆，累及脾胃，故纳呆腹满；阳气不足，不能克制寒水之气，故小便清长；面色白而虚浮，形寒畏冷俱为肾阳不能温养之故；舌质淡，苔白干，脉沉细无力为阳虚之象。条文中“小便色白”即小便色清不黄之义，为少阴阳虚寒盛的辨证依据。治宜肾气丸补肾之虚，温养其阳，以恢复其蒸津化气之功。本方系六味地黄汤加少量肉桂、附子所组成，意在微微生长少火以生肾气，属于“阴中求阳”之类，正如张景岳说：“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷。”《医宗金鉴》：“饮一溲一，其中无热消耗可知矣。故与肾气丸从阴中温养其阳，使肾阴摄水则不直趋于下源，肾气上蒸则能化生津液，何消渴之有耶。”配伍覆盆子、桑螵蛸补肾固摄，则肾之阳气升腾，津液蒸化，开关得固，渴饮便溲尽除。