原发性肝癌的外科治疗

孟令峰

(河北省 泊头市富镇中心卫生院 062157)

近20年来，由于全球各国的诊断水平都在不断的提高，外科手术技术也在不断地改进和各种原发性肝癌的新疗法不断出现以及术后的综合治疗得到了不断完善，使得原发性肝癌的手术治疗，切除率较以前明显提高，患者的死亡率也在大大的下降，手术疗效满意度也在提高。我院自2000年1月～2006年12月接受并治疗了原发性肝癌42例，效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料42例原发性肝癌患者中，男性患者34例，女8例，男女比例为4.25:1;年龄为24～63周岁，平均年龄为(47.2±2.9)周岁。经检查确诊，HBsAg阳性患者34例(80.95%)，AFP 阳性患者30例(71.43%)，肝炎后肝硬化患者37例(88.09%)，肝功能 Child A级患者 32例(76.19%);肿瘤直径为5～12cm，平均直径为(6.3±9.2)cm。肿瘤所处位置:位于右前叶部的患者36例，占85.7%;位于右后叶的患者2例，占4.76%;位于左外叶的患者4例，占9.52%。病理类型:肝细胞性肝癌患者40例(95.2%)，胆管细胞癌患者2例(4.8%)。原发性肝癌患者的合并疾病多为高血压和糖尿病，前者有7例、糖尿病3例。

1.2 手术方法 右前叶部切除的患者36例，右后叶切除的患者2例，左外叶切除的患者4例。术后复发5例，采用B超进行定位，向肿瘤内注射无水酒精进行救治，情况好转。所有患者在手术结束后均向门静脉放入硅胶管，并注射5－Fu0.5～1g和MMC10mg。术后对所有患者进行常规的右隔下或肝下置腹腔引流管引流。

2 结果

经过治疗发现，治愈患者40例，2例因肝功能衰竭死亡。术后，患者的并发症多为膈下感染(1例)、右胸腔积液(2例)、肺部感染(1例)、切口感染(1例)。治愈后对患者随访1～5年，患者在1、2、3、4、5 年的生存率分别为 78.6%(33/42)、54.8%(23/42)38.1%(16/42)、30.9%(13/42)、25.0%(11/42)。

3 讨论

手术治疗肝癌的方法经历了以下几个过程:(～18)050～70年代，大肝癌规则性切除阶段;(2)70年代，小肝癌规则性叶段切除阶段;(3)局部切除小肝癌，切除缩小后的大肝癌和不能切除肝癌的阶段;(4)90年代，肝切除危险部位的探索和以手术治疗为主，非手术治疗为辅的配套综合治疗阶段［1］。

3.1 肝癌的切除指征我们严格遵照肝癌的切除指征选择手术类型，保证患者的治愈率:病人的整体情况良好，且无严重心、肺、肾等重要器官疾病;肝功能基本正常，白蛋白＞3g，总蛋白＞6g，凝血酶原的时间不低于正常的50%，或比较对照延长的时间不超过5sec，无黄疸、无腹水;肿瘤局限于一段、一叶或半肝，并未侵及下腔的静脉、门静脉主干或健侧干支内无癌栓。远处脏器没有广泛的转移，经化(放)疗栓塞治疗后，患者的肿瘤有明显的缩小，具备以上条件者被选人手术范围［2］。对不同年龄阶段的患者要选择不同的手术方式，并做好术前准备，针对患者并发症的不同制定合理的治疗方案。

3.2 术前准备 (1)劝吸烟患者必须完全戒烟，让其养成良好的生活习惯。(2)对患者进行积极的保肝、护肾治疗。(3)积极治疗患者的合并症:对于高血压患者要进行有效的血压控制;对于糖尿病患者要再术前应用普通的胰岛素来控制血糖，并根据患者的血糖情况来调节胰岛素的用量。(4)根据患者情况给予患者不同的营养支持［3］。

3.3 肝切除的方法我国的肝癌患者有很多都伴有不同程度的肝硬化，因此他们承受不了切除广泛的肝组织手术，随着肝切除手术的不断发展，目前已经由传统的规则性肝叶肝段切除术逐步转变为肝部分切除术，这样可以保留更多的肝组织，术后使余肝能够保证肝功能、降低肝衰竭的几率，这样可以明显地提高患者的生存率。肝部分切除术与肝叶切除术相比，在复发率及生存率上并无明显差异［4］。如何针对患者选择合适的肝切除术式，需要依据患者的整体状况、肝脏的硬变程度、肿瘤的大小和部位以及肝脏功能等情况而定。如果癌肿只是局限在一个肝叶中，那就可以选择肝叶切除;如果干重已经延及一叶或邻近叶后，那就可以选择伴半肝切除术;如过患者的癌肿已经累及到半肝，患者没有肝硬化，那就可以考虑切除三叶。如果患者的肝癌位于肝边缘区，可以选用切除部分或切除局部。但是在进行肝切除的手术中我么要保证至少保留30%正常肝组织，或50%硬化肝组织，否则肝会不容易代偿。

3.4 控制出血的方法现代麻醉技术得到了不断的完善，电刀、氩气刀以及复苏技术的不断发展，使得手术过程中患者的出血量有了相对减少。对大部分患者来说，常温下应用阻断第一肝门的技术就可以较好地控制住切肝时出血的情况，此方法为用乳胶管绕2圈十二指肠的韧带，然后扎紧，让整个肝脏处于缺血状态，阻断间隔为为15min，如果医生一次不能完成切除肝脏则需要放开5min，然后再进行第二次阻断。本组患者在手术过程中均采用此法，阻断1～3次，阻断的时间最短为12min，最长39min，术中未出现一例难以控制的肝脏大出血。这种方法操作简便，不需要解剖第一肝门，几乎适用于所有的肝切除术中［5］。

3.5 术后综合治疗切除肝叶后，5年后大肝癌复发率能够达到72%，小肝癌的复发率为35.4% ～43.5%。为了预防并减少肝癌的早期复发，在肝叶被切除后，医生要按照常规进行硅胶管置入至门脉内，在手术过程中注入5－Fu500mg，MMC10mg，术后半月后再结合化疗，化疗的过程中药连续给药4天，再休息10天，然后再重复给药1次，每三个月进行1次。在化疗的期间对患者进行隔日一次的干扰素注入，再结合白细胞介素治疗两个月。术后要求患者每三个月复查一次，若发现患者有肝癌复发灶，要对患者进行肝动脉栓塞化疗(TAEC)。有报道称，术后进行TACE可有效的减少肝癌的复发率。原发性肝癌的癌组织生长很快，容易侵犯肝脏或其他器官部位，或进行转移。

3.6 术后处理 肝脏解剖具有其自身的特殊性，大多数的肝癌患者都伴有肝硬化，肝脏在切除后容易发生多种并发症。对此要进行及时、合理的术后处理，这是术后患者能否恢复的关键:(1)我们要鼓励患者在术后进行早期活动，尤其是对于那些高龄患者，早期活动能够明显地降低患者下肢深静脉血栓和肺部感染的危险。(2)重点防治肺部的并发症:术后，患者应该定期翻身、拍背，鼓励患者经常咳嗽、咳痰，避免坠积性肺炎的发生;可同时给予雾化让患者吸入或服用化痰药物，让痰容易咳出。(3)患者的输液的过程中，护理人员要注意控制输液量以及输液速度，这样可以减轻患者的心脏负担，预防患者肺间质水肿。(4)术后糖尿病患者要应用普通胰岛素进行血糖控制，并且根据患者的血糖或尿糖情况来及时调整剂量。(5)患者要进行积极的保肝、护肾治疗。(6)根据患者情况给予患者必要的营养指导。术后，本组并发膈下感染患者1例、肺部感染患者1例、右胸腔积液患者2例、切口感染患者1例，经及时处理后，患者均得到恢复。对肝癌进行早期的切除、部分进行二期切除，如果肝癌复发还要进行第三次手术切除，对肝癌进行部分切除。

现有的外科手术治疗方法在实践中都得到了不断的发展和实践，形成了一种有效的原发性肝癌的治疗模式。在以后的PLC治疗方面，肝癌的外科治疗方法仍会占据着非常重要的地位，但治疗肝癌的模式和重点肯定会有所改变。

［1］ 陈圣才，黄定洲.原发性肝癌的外科治疗分析［J］.中国热带医学，2009，9(9):1765 －1785.

［2］ 张新俊，莫一我，王彦坤.原发性肝癌的外科治疗［J］.现代肿瘤医学，2004，12(6):552 －553.

［3］ 张宁宁，饶荣生.原发性肝癌的外科治疗现状［J］.实用临床医学，2008，9(1):129 －133.

［4］ 郑树森，梁廷波.肝癌局部切除与规划性肝段切除的评估［J］.临床外科杂志，1997，5:310～311.

［5］ 吴孟超，陈汉，沈锋 .原发性肝癌的外科治疗体会 .附5524例报告［J］.中华外科杂志，2001，39:25～28.